LB Forsikring: Dækning af retshjælp - Én eller to forsikringsbegivenheder ved patientskadesag?

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og LB Forsikring A/S vedrørende retshjælpsdækning til en retssag mod Ankenævnet for Patienterstatningen. Kernen i tvisten er, hvorvidt der er tale om én eller to forsikringsbegivenheder, hvilket har betydning for dækningsmaksimummet.

Sagens baggrund

Klageren har en retshjælpsforsikring hos LB Forsikring A/S. Hun anmodede om retshjælpsdækning til en retssag mod Ankenævnet for Patienterstatningen. Sagen drejer sig om behandlingsskader, som klageren og hendes barn angiveligt pådrog sig under klagerens graviditet og fødsel i 2015. Det centrale er, at lægerne ikke registrerede klagerens medfødte koagulationsfaktor V genet (Faktor V Leiden), hvilket medfører en øget risiko for blodpropper. Klageren mener, at manglende forebyggende behandling og forholdsregler under graviditeten medførte skader på både hende (mistet livmoder, æggestok, æggeleder, svær nyresvigt) og barnet (nedsat vækst, for tidlig fødsel, hjerneskade).

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klagerens advokat anfører, at der er tale om to selvstændige tvister og dermed to forskellige forsikringsbegivenheder. Dette begrundes med, at der er tale om to vidt forskellige personskadesager med to forskellige personer og to forskellige personskadekrav. Klageren ønsker derfor dobbeltdækning på 350.000 kr. i stedet for de 175.000 kr., som selskabet har tilsagt.

Selskabets påstand: LB Forsikring A/S har givet tilsagn om retshjælpsdækning på 175.000 kr., svarende til dækning for én forsikringsbegivenhed. Selskabet fastholder, at sagen skal betragtes som én forsikringsbegivenhed i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 8.3 og 8.6. Disse punkter angiver, at en tvist, hvor flere sikrede står på samme side, betragtes som én forsikringsbegivenhed, hvis påstanden støttes på væsentligt samme faktiske kendsgerninger. Selskabet argumenterer for, at begge erstatningskrav udspringer af det samme behandlingsforløb, som klageren gennemgik som gravid, og at spørgsmålet om behandlingsskader er behandlet under ét af Patienterstatningen og Ankenævnet for Patienterstatningen.

Relevante forhold og dokumentation

Ankenævnet for Patienterstatningen havde i sin afgørelse af 3. juni 2019 vurderet, at hverken klageren eller barnet var påført en skade i forbindelse med behandlingen, og at de derfor ikke havde ret til erstatning efter reglerne i Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1 og Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 20, stk. 1. Tvisten i den aktuelle sag drejer sig derfor om årsagssammenhæng mellem behandlingsfejlen og de påståede skader. Selskabet har henvist til tidligere afgørelser fra Ankenævnet for Forsikring (AKF 55.179 og AKF 77.781) som støtte for deres fortolkning af "én forsikringsbegivenhed".

Ankenævnet for Forsikring stadfæster selskabets afgørelse om, at retssagen mod Ankenævnet for Patienterstatningen skal betragtes som én forsikringsbegivenhed, og at dækningsmaksimum derfor er 175.000 kr. Klageren får således ikke medhold i sin påstand om dobbeltdækning (350.000 kr.).

Nævnet begrunder afgørelsen med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 8.6, der fastslår, at en tvist, hvor flere sikrede står på samme side, betragtes som én forsikringsbegivenhed, hvis påstandene støttes på væsentligt samme faktiske kendsgerninger. Ankenævnet lægger vægt på, at både klagerens og barnets erstatningskrav udspringer af det samme behandlingsforløb, som klageren gennemgik som gravid, hvor en medfødt koagulationsdefekt ikke blev registreret. Selvom der er tale om to forskellige personer, er den underliggende årsag til skaderne den samme.

Det er endvidere afgørende, at sagen er blevet behandlet under ét af Patienterstatningen og Ankenævnet for Patienterstatningen, og at den behandles som én retssag. Ankenævnet henviser til tidligere afgørelser (AKF 55.179 og AKF 77.781), hvor lignende situationer med fælles retlig oprindelse eller samlet sagsbehandling også blev anset for én forsikringsbegivenhed. Det forhold, at mor og barn potentielt har selvstændige erstatningskrav som følge af det samme behandlingsforløb, ændrer ikke på, at der er tale om én og samme forsikringsbegivenhed i henhold til forsikringsbetingelserne.