Tvist om retshjælpsdækning: Ansås to retssager mod Ankenævnet for Patienterstatningen som én eller to forsikringsbegivenheder?

En forsikringstager klagede over, at hans retshjælpsforsikring, GF Forsikring, anså to retssager mod Ankenævnet for Patienterstatningen for at være én samlet forsikringsbegivenhed med kun ét dækningsmaksimum.

Sagens baggrund

Sagen udsprang af et behandlingsforløb i 2009, hvor klageren efter en operation og respiratorbehandling udviklede PTSD. Efter afslag fra patientmyndighederne anlagde klageren en retssag (stævning af 1. april 2014) for at få anerkendt en erstatningsberettigende skade.

Byretten gav i maj 2016 klageren delvist medhold i, at der var sket en skade, men hjemviste sagen til Ankenævnet for Patienterstatningen. Hjemvisningen skete, fordi nævnet ikke havde taget stilling til, om betingelserne i Klage- og erstatningsloven § 20, stk. 1, nr. 4 var opfyldt. Efter en ny afgørelse fra Ankenævnet for Patienterstatningen i juni 2016, som igen var et afslag, anlagde klageren en ny retssag (stævning af 13. december 2016) med en identisk påstand.

Parternes argumenter

Klagerens advokat argumenterede for, at der var tale om to separate forsikringsbegivenheder:

• Den første sag handlede om årsagssammenhæng, mens den anden handlede om skadens sjældenhed og alvor.
• Klageren var uden skyld i, at sagen blev opdelt, da det var en konsekvens af rettens hjemvisning.
• Advokaten mente desuden, at dækningssummen for den anden sag skulle være 175.000 kr., da søgsmålsgrunden (den nye afgørelse) opstod efter april 2013.

GF Forsikring fastholdt, at der var tale om én forsikringsbegivenhed:

• Begge retssager udsprang af den samme oprindelige patientskade.
• Sagerne involverede de samme parter, de samme faktiske kendsgerninger og hvilede på samme retlige grundlag.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 8.3, som begrænser dækningen pr. forsikringsbegivenhed.
• Subsidiært anførte selskabet, at hvis der var tale om to sager, skulle dækningen for den anden sag være 125.000 kr., da den oprindelige skade skete i 2009.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet for Forsikring fandt, at der var en så tæt sammenhæng mellem de to retssager, at de skulle betragtes som én samlet forsikringsbegivenhed.

Nævnets begrundelse hviler på følgende punkter:

• Samme faktiske grundlag: Begge sager udsprang af den samme patientskade og det efterfølgende behandlingsforløb.
• Samme retlige grundlag: Tvisten i begge sager var baseret på de samme bestemmelser i Klage- og erstatningsloven.
• Samme parter: Sagerne blev ført mellem forsikringstageren og Ankenævnet for Patienterstatningen i begge tilfælde.

På baggrund af denne tætte forbindelse konkluderede nævnet, at der var tale om én forsikringsbegivenhed. Da selskabet allerede havde ydet dækning op til det aftalte dækningsmaksimum på 175.000 kr., kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at dække yderligere omkostninger.