Tandskade efter knækket tand: Dækning for tyggeskade eller ulykkestilfælde?

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende dækning af en tandskade under en ulykkesforsikring med tandskadedækning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 3. januar 2020 en tandskade, hvor en kindtand var knækket. Han oplyste, at han ikke vidste præcist, hvordan eller hvornår skaden var sket, men at han dagen før havde spist mandler. Klageren søgte dækning for omkostningerne til tandbehandlingen i henhold til sine forsikringsbetingelser.

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der var tale om en tyggeskade, og at det ikke var dokumenteret, at skaden var opstået på grund af en fremmed genstand. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 1.2 om tyggeskader dækkes kun skader, der skyldes en påvist, fremmed genstand i maden, som selskabet kan forlange indsendt. Punkt 1 angiver desuden, at forsikringen dækker udgifter til tandbehandling, når et ulykkestilfælde er direkte årsag til en tandskade.

Sagsforløb og dokumentation

• 3. januar 2020: Klageren anmelder tandskaden.
• 10. januar 2020: Selskabet fremsender tandlægeerklæring til udfyldelse.
• 24. januar 2020: Selskabet modtager tandlægeerklæringen, der angiver, at skaden opstod omkring den 7. januar 2020, og at klageren mente, det skete i forbindelse med spisning af mandler.
• 15. januar 2020 (journalnotat): Tandlægejournalen noterer, at klageren ca. en uge tidligere spiste mandler, og dagen efter mærkede en flækket tand. Det fremgår også, at tanden (+7) var rodbehandlet.
• 3. februar 2020 - 30. marts 2020: Selskabet anmoder gentagne gange om den fulde, uredigerede tandlægejournal og røntgenfotos, men modtager samme materiale.
• 31. marts 2020: Selskabet meddeler klageren, at hændelsen ikke er dækket på grund af manglende lægelig dokumentation for, at hændelsen var omfattet af forsikringen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens argumenter: Klageren var uenig i afgørelsen og fastholdt, at der var sket en misforståelse på grund af hans manglende danskkundskaber. Han gentog, at han ikke vidste, hvordan skaden var sket, og at den ikke var opstået under spisning af mandler, men snarere opdaget om morgenen. Han anførte, at han ikke havde nogen tidligere tandlægejournaler i Danmark, da det var hans første tandlægebesøg her, og at hans tænder var i orden før ulykken.

Selskabets argumenter: Selskabet fastholdt deres afslag på dækning. De henviste til, at klageren ikke havde dokumenteret, at skaden var opstået ved et dækningsberettigende ulykkestilfælde, eller som en tyggeskade forårsaget af en påvist fremmed genstand. Selskabet fremhævede, at en mandel ikke kan anses for at være en fremmed genstand i forsikringsbetingelsernes forstand, og at manglende journalmateriale hindrede en vurdering af tandens tilstand før skaden.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet bemærker indledningsvis, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Nævnet har gennemgået sagen og finder, at klageren på det foreliggende grundlag ikke har bevist, at hans tandskade er forårsaget af en påvist fremmed genstand i maden. Forsikringsbetingelserne angiver, at forsikringen dækker udgifter til tandbehandling, når et ulykkestilfælde er direkte årsag til en tandskade. For tyggeskader under spisning dækkes kun, hvis skaden skyldes en påvist, fremmed genstand i maden, som selskabet kan forlange indsendt.

Nævnet har lagt vægt på, at det af tandlægeerklæringen af 15/1 2020 fremgår, at klageren mente, at skaden skete i forbindelse med, at han spiste mandler. Journalnotatet af 15/1 2020 bekræfter, at klageren for ca. en uge siden spiste nogle mandler, og dagen efter kunne mærke, at der var flækket lidt af tanden.

Da en mandel ikke kan anses for at være en fremmed genstand i forsikringsbetingelsernes forstand, kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning.