Uenighed om Erhvervsevnetab: Forskel på Kommunens Vurdering af Arbejdsevne og Forsikringsselskabets Lægelige Vurdering

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling og præmiefritagelse fra sin forsikring ved tab af erhvervsevne. Klageren gør gældende, at hendes erhvervsevne er nedsat med 2/3, hvilket understøttes af bevillingen af et fleksjob på 12 timer om ugen. Klageren anfægter selskabets vurdering og mener, at arbejdsprøvningerne ikke er retvisende for hendes reelle arbejdsevne.

Topdanmarks påstand: Selskabet har afvist klagerens krav med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med 2/3. Selskabet baserer sin vurdering på, at klageren i virksomhedspraktikforløbene var i stand til at arbejde 15-16 timer om ugen. Selskabet anfører, at der ikke er en lægelig forklaring på, hvorfor klageren nu arbejder 12 timer om ugen i fleksjobbet. Selskabet understreger forskellen mellem "arbejdsevne" (kommunens vurdering) og "erhvervsevne" (selskabets vurdering, baseret på lægelige forhold).

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er belyst af lægelige dokumenter, herunder en speciallægeerklæring af 26. juli 2018, som konkluderer, at klageren fremstår kognitivt velfungerende, men med øget trætbarhed og koncentrationsbesvær. Speciallægen udtaler, at der ikke er helbredsmæssig begrundelse for, at fleksjobbet er på 12 timer om ugen, når klageren i praktikforløbene kunne arbejde 15-18 timer. Tilstanden betragtes som stationær, og der er ingen indikation for yderligere behandling eller genoptræning, der forventes at forbedre tilstanden. Kommunale akter, herunder rehabiliteringsteamets indstilling, er også indgået i vurderingen. Forsikringsbetingelserne angiver, at erhvervsevnetabet bedømmes ud fra en lægelig vurdering og oplysninger om, hvad forsikrede er i stand til at tjene, med en nedsættelse på 2/3 eller mere som betingelse for dækning.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3. Klageren får derfor ikke medhold i sit krav om udbetaling og præmiefritagelse.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren i sine virksomhedspraktikker var i stand til at arbejde 15-16 timer om ugen. Den neurologiske speciallægeerklæring af 26. juli 2018 understøtter dette ved at fastslå, at der ikke er nogen lægelig forklaring på, hvorfor klageren er visiteret til et fleksjob på 12 timer om ugen, når hun i praktikforløbene kunne arbejde 15-16 timer.

Det forhold, at klageren aktuelt er ansat i et fleksjob på 12 timer ugentligt, kan ikke føre til et andet resultat. Dette skyldes, at kommunens vurdering af "arbejdsevne" – som ligger til grund for fleksjobbevillingen – er en bredere vurdering, der inddrager fysiske, psykiske og sociale forhold, og ikke er det samme som forsikringsselskabets vurdering af "erhvervsevne", som primært baseres på en lægelig vurdering af indtægtsmuligheder.

I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 8.B.1. gives der ret til præmiefritagelse og/eller forsikringsydelse ved erhvervsevnetab, hvis forsikredes erhvervsevne som følge af sygdom eller ulykkestilfælde bliver nedsat med 2/3 eller mere. Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for et sådant erhvervsevnetab klageren.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at hun har konstante smerter i højre ben og er afhængig af daglig medicin for at kunne arbejde 16 timer om ugen i en virksomhedspraktik.
• Hun mener, at selskabets afgørelse er ukorrekt og ønsker fortsat udbetaling af erstatning for tab af erhvervsevne med tilbagevirkende kraft.
• Hun fremhæver, at en læge har foreslået fleksjob, og at hun har måttet stoppe behandlinger på grund af manglende økonomisk mulighed.

Selskabets argumenter

• Selskabet anfører, at de er overgået til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne og har vurderet, at den ikke er nedsat med mindst halvdelen.
• De henviser til, at klageren arbejder 16 timer om ugen og at der ikke er lægeligt belæg for, at hun ikke skulle kunne klare et arbejde på over halv tid med de rette skånehensyn.
• Selskabet betvivler, at klagerens virksomhedspraktik er optimal i forhold til hendes skånehensyn.
• De påpeger, at klageren har oplyst, at hun vil arbejde under halv tid i arbejdsprøvningen, da hun ellers mener, at hun ikke er berettiget til tab af erhvervsevneudbetaling.

Yderligere dokumentation

• En MR-scanning fra 2013 viser normale forhold i columna lumbalis, bækken og sacroiliacaled.
• En journal fra reumatologisk ambulatorium fra 2014 indikerer, at udgangspunktet for klagerens smerteproblematik er piriformis-syndrom, men at blokadebehandling ikke har haft den store effekt. Lægen støtter afprøvning af erhvervsevnen i form af fleksjob.
• En speciallægeerklæring fra 2015 beskriver klagerens symptomer som funktionsbegrænsende, men vurderer, at der er god overensstemmelse mellem symptomer og objektive fund. Tilstanden skønnes ikke stationær.
• Kommunale journaloplysninger fra 2015 beskriver, at klageren har forsøgt at øge sit timetal i virksomhedspraktikken, men måtte gå ned i tid igen på grund af øgede smerter. Hun er 100% effektiv i de fremmødte timer.
• En attest fra praktiserende læge fra 2015 vurderer, at klageren er optimistisk med 4 timers daglig arbejdstid og måske snarere bør arbejde 3-3,5 timer på grund af behov for hvile efterfølgende.