Afgørelse om forældelse af krav på ulykkesforsikring efter traumatisk hændelse på arbejdsplads

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende forældelse af et krav om udbetaling fra en ulykkesforsikring efter en traumatisk arbejdsoplevelse.

Sagens baggrund

Den 15. september 2015 blev forsikringstageren udsat for en traumatisk oplevelse på sin arbejdsplads. Skaden blev anmeldt til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), men blev i første omgang ikke anerkendt som en arbejdsskade. Klageren ankede denne afgørelse.

I september 2016 kontaktede klageren både AP Pension og et andet forsikringsselskab for at forhøre sig om anmeldelse af hændelsen til sine forsikringer. Klageren hævder at have modtaget enslydende besked fra begge selskaber om at vente med at anmelde skaden, indtil arbejdsskadesagen eventuelt blev anerkendt. AP Pension afviser at have givet denne rådgivning og har ingen registrering af kontakten.

Den 21. marts 2017 fastholdt AES deres afgørelse, men den 10. januar 2019 anerkendte Ankestyrelsen hændelsen som en arbejdsskade. Umiddelbart herefter, den 15. januar 2019, anmeldte klageren skaden til AP Pension, som dog afviste anmeldelsen med henvisning til den 3-årige forældelsesfrist.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens argumenter

Klagerens repræsentant anfører, at klageren har handlet i god tro og forsøgt at anmelde skaden inden for anmeldelsesfristen. Det hævdes, at AP Pension må bære risikoen for den rådgivning, der angiveligt blev givet i september 2016. Klageren mener, at forholdet falder ind under Forsikringsaftaleloven § 3, stk. 2, da fordringen var hende ubekendt, indtil Ankestyrelsen anerkendte arbejdsskaden den 10. januar 2019. Derfor burde forældelsesfristen først begynde at løbe fra denne dato, hvilket ville betyde, at kravet ikke var forældet ved anmeldelsen i januar 2019. Klageren påpeger desuden, at AP Pension har ændret forklaring vedrørende den påståede telefonkontakt i september 2016, og at selskabet som led i almindelige regler om god skik har en forpligtelse til at vejlede om anmeldelse af ulykkestilfælde, hvis der er tvivl om kravets anmeldelse. Klageren anmoder om, at AP Pension realitetsbehandler skadeanmeldelsen og udbetaler eventuel erstatning med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.

AP Pensions argumenter

AP Pension fastholder, at klagerens krav er forældet. Selskabet vurderer, at forældelsesfristen senest begyndte at løbe fra den 9. december 2015, da klageren på dette tidspunkt oplevede så voldsomme gener, at hun burde have haft rimelig anledning til at gøre kravet gældende. Dette ville medføre, at fristen udløb den 9. december 2018, og anmeldelsen den 15. januar 2019 var derfor for sen. AP Pension afviser at have rådgivet klageren til at vente med at indsende skadeanmeldelsen og gør gældende, at de ikke har registreret en telefonisk kontakt i september 2016. Selskabet anfører, at klageren burde have vidst, at hun havde et påregneligt krav mod AP Pension i december 2015, og at forsikringsbetingelserne (§ 18 og § 19) dækker ulykkestilfælde, ikke nødvendigvis arbejdsskader. AP Pension har ikke taget stilling til, om hændelsen og de efterfølgende gener opfylder forsikringsbetingelserne i øvrigt, da kravet er forældet.

Relevant dokumentation

Sagen indeholder journaludskrifter fra klagerens egen læge, der beskriver hendes psykiske tilstand og sygemelding fra november 2015 og frem. Disse notater dokumenterer tiltagende depressive symptomer, søvnproblemer, og psykologbehandling. Der er fremlagt en vidneerklæring af 5. marts 2019, der bekræfter, at telefonopkaldet til AP Pension i september 2016 blev overhørt. Endvidere er Ankestyrelsens afgørelse af 10. januar 2019, der anerkender hændelsen som en personskade i Arbejdsskadesikringslovens forstand, en central del af sagens baggrund. Forsikringsbetingelserne, herunder § 9 om anmeldelse, § 18 om ulykkesforsikring og § 19 om dækningsområde, er også fremlagt.

Nævnet traf afgørelse efter stemmeflertal. Klageren får ikke medhold.

Nævnets flertal

Efter en gennemgang af sagens akter, herunder de lægelige oplysninger, finder flertallet, at klageren på et tidligere tidspunkt end den 15. januar 2016 havde eller burde have haft kendskab til sine psykiske gener efter hændelsen den 15. september 2015 og muligheden for betydelig varig skade. Dette betyder, at forældelsen var begyndt at løbe forud for den 15. januar 2016. Flertallet kan herefter ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning for psykisk mén med henvisning til, at klagerens krav er forældet.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på:

• Den traumatiske hændelse skete den 15. september 2015.
• Klageren var ved hændelsens indtræden overordentligt psykisk påvirket.
• Hun måtte sygemelde sig og gennemføre psykologbehandling af længere varighed i efterforløbet og fik ordineret medicin mod søvnløshed.
• Journalnotat af 9. december 2015, hvoraf det fremgår, at klageren oplevede tiltagende depressive symptomer, ikke kunne overskue eller magte, var bange for at gå på job, var sygemeldt fuldt ud, og psykologbehandlingen ikke førte videre kognitivt, da hun var bremset i depressivitet. Dette indikerer, at den relevante skade havde vist sig på en sådan måde, at klageren havde rimelig anledning til at gøre kravet gældende senest den 9. december 2015.
• Klageren anmeldte arbejdsskadesagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (dengang Arbejdsskadestyrelsen) den 1. oktober 2015.

Det følger af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 2 samt Forældelsesloven § 3, at der gælder en 3-årig forældelsesfrist for klagerens krav på erstatning. Fristen skal regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor hun vidste eller burde vide, at hun kunne få varige skader af ulykkestilfældet, og hun derfor havde rimelig anledning til at foretage skadeanmeldelse til selskabet. Flertallet finder, at dette tidspunkt var senest den 9. december 2015, hvorfor kravet var forældet ved anmeldelsen den 15. januar 2019.

Flertallet finder desuden, at klageren ikke har bevist, at hun kontaktede selskabet telefonisk i 2016 og i denne forbindelse blev rådgivet om, at hun skulle vente med at anmelde ulykken, til der var truffet afgørelse i arbejdsskadesagen. Den omstændighed, at klageren også kontaktede et andet selskab i september 2016, og vidneerklæringen af 5. marts 2019, kan ikke føre til et andet resultat.

Nævnets mindretal

Mindretallet finder det betænkeligt at lægge til grund, at klageren forud for den 15. januar 2016 havde eller burde have haft et sådant kendskab til sin psykiske skade, og at den kunne være varig, at det kan føre til, at den 3-årige forældelsesfrist regnes fra et tidligere tidspunkt end den 15. januar 2016.

Idet klageren har indbragt sagen for nævnet den 10. oktober 2019 og således inden 1 år efter selskabets afvisning, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 1. punktum, finder mindretallet herefter, at selskabet ikke er berettiget til at afvise klagerens krav med henvisning til forældelse.

Mindretallet har blandt andet lagt vægt på:

• Forsikringen alene dækker mén på 25 % eller mere. Denne omstændighed taler for, at forældelsesfristen ikke løber fra et tidligere tidspunkt end tidspunktet, hvor klageren vidste eller burde vide, at hun kunne få omfattende varige skader af ulykkestilfældet.
• Sagens lægelige bilag forud for den 15. januar 2016 understøtter ikke umiddelbart, at klageren var i risiko for at få et varigt mén af betydeligt omfang.
• Journalnotat af 22. december 2015, hvoraf det blandt andet fremgår, at klageren havde det en smule bedre, men ikke optimalt, at hun ikke græd så let, at hun ikke var helt så tungsindig, og at hun stilede mod jobstart 1. februar 2016.
• Journalnotat af 21. januar 2016, hvoraf det fremgår, at der var "fremgang men langsomt", og at hun skulle starte på job den 15. februar 2016.
• Journalnotat af 23. februar 2016, hvoraf det fremgår, at klageren havde det bedre, og at hun var begyndt at arbejde igen.

Den omstændighed, at der er foretaget anmeldelse i arbejdsskadesagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (på daværende tidspunkt Arbejdsskadestyrelsen) den 1. oktober 2015, kan ikke føre til et andet resultat.