Afvisning af ulykkesforsikringskrav grundet forældelse efter PTSD-diagnose

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende forældelse af et krav om forsikringsdækning for varigt mén som følge af posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) efter en arbejdsulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev i 2018 udsat for en traumatisk oplevelse på sit arbejde, hvilket førte til en diagnose af PTSD. Hun har siden været i behandling for tilstanden. Ifølge klageren forsøgte hun allerede i 2018 at anmelde skaden til sit forsikringsselskab, men blev afvist med den begrundelse, at skader opstået på arbejdet ikke var dækket af hendes private ulykkesforsikring. Denne oplysning tog hun for gode varer. I 2022, i forbindelse med et ressourceforløb og kontakt med et andet selskab, blev hun opmærksom på, at den tidligere rådgivning muligvis var forkert. Hun kontaktede derfor Alm. Brand igen den 28. juli 2022 for at anmelde skaden. Selskabet afviste dog kravet med henvisning til, at det var forældet.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) anerkendte den 4. oktober 2019 klagerens PTSD som en arbejdsskade og fastsatte i første omgang en méngrad på 5 %, som senere blev revideret til 15 % den 15. december 2020. Lægelige erklæringer fra maj og juni 2018 samt juli 2019 bekræftede klagerens psykiske tilstand og behov for behandling.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker at få den erstatning, hun ville have været berettiget til, hvis hun var blevet rådgivet korrekt. Hun fastholder, at hun forsøgte at anmelde skaden inden for forældelsesfristen, men blev vildledt af selskabet. Hun argumenterer for, at forældelse ikke bør være indtrådt på grund af den fejlagtige rådgivning og den manglende dokumentation for den påståede samtale i 2018, da selskabet sletter optagede samtaler efter 12 måneder.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at kravet er forældet. De henviser til forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1, og forældelsesloven § 2 og forældelsesloven § 3, hvorefter et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren havde rimelig anledning til at anmelde kravet. Selskabet anfører, at klageren kontinuerligt har været i behandling for PTSD siden 2018 og allerede tidligt i forløbet var klar over sine gener og behovet for anmeldelse. De påpeger, at klageren anmeldte skaden til AES allerede den 9. maj 2018, hvilket indikerer, at hun havde rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet inden forældelsesfristens udløb den 27. juli 2019. Selskabet kan ikke bekræfte en telefonsamtale i 2018, da sådanne samtaler slettes efter 15 måneder.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning med henvisning til, at kravet er forældet. Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at selskabet i 2018 telefonisk oplyste, at hun ikke kunne få erstatning, fordi der var tale om en arbejdsskade. Selskabet har ikke kunnet bekræfte en sådan samtale, og klageren oplyste ikke om tidligere kontakt ved anmeldelsen den 27. juli 2022. Det følger af forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1, og forældelsesloven § 2 og forældelsesloven § 3, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte et krav om forsikringsdækning over for forsikringen. Dette tidspunkt er som udgangspunkt, hvor skaden har vist sig på en sådan måde, at klageren har haft rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet. Nævnet har vurderet, at klageren på et tidspunkt forud for den 27. juli 2019 – svarende til den 3-årige forældelsesfrist – har haft rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet. Dette understøttes af, at hændelsen blev anmeldt til arbejdsskadeforsikringen allerede den 9. maj 2018, og at en speciallægeerklæring af 2. juli 2019 fra speciallæge i psykiatri1 fremgår, at klageren findes i en akut tilstand af PTSD, og at der er behov for en regelret behandling af hendes svære PTSD. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.