Sag om forældelse af krav på méngradserstatning efter arbejdsulykke

Sagen omhandler en tvist om forældelse af et krav under en gruppeulykkesforsikring som følge af psykiske gener efter en arbejdsulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var omfattet af en gruppeulykkesforsikring og blev den 3. juli 2014 udsat for trusler i forbindelse med sit arbejde, hvilket medførte psykiske følger. Klageren sygemeldte sig den 1. september 2014 og søgte læge den 8. september 2014. I efteråret 2014 havde klageren flere lægekonsultationer, og sagen blev anmeldt til arbejdsskadeforsikringen i oktober 2014. I starten af 2015 blev klageren henvist til Psykiatrien, hvor der blev stillet diagnosen længerevarende tilpasningsreaktion. Klageren var fortsat sygemeldt den 15. januar 2015. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) traf den 24. maj 2018 afgørelse om, at arbejdsulykken anerkendes, og det varige mén blev fastsat til 10%. Klageren anmeldte herefter skaden til ulykkesforsikringen den 27. juni 2018.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Selskabets påstand: Selskabet afviste at yde dækning med den begrundelse, at klagerens krav var forældet på anmeldelsestidspunktet den 27. juni 2018. Selskabet henviste til Forsikringsaftaleloven § 29 og Forældelsesloven § 3, som fastsætter en 3-årig forældelsesfrist. Selskabet argumenterede for, at forældelsesfristen begyndte at løbe senest den 8. september 2014 (første lægekontakt og sygemelding) eller den 15. januar 2015 (henvisning til psykiatrien), da klageren på disse tidspunkter havde kendskab til eller burde have haft kendskab til kravet. Selskabet fremhævede, at det ikke er en betingelse, at omfanget af skaden er klageren bekendt, for at forældelsesfristen begynder at løbe.

Klagerens påstand: Klagerens advokat var uenig i selskabets afgørelse og anførte, at forældelsesfristen tidligst burde begynde at løbe fra den 13. november 2015, hvor en psykiatrisk speciallægeerklæring præciserede diagnosen til længerevarende depressiv reaktion, eller subsidiært fra den 26. september 2016, som følge af et psykologforløb, hvor de psykiske gener blev konstateret vedvarende. Klageren argumenterede for, at en 'tilpasningsreaktion' er en midlertidig tilstand, og at forældelsesfristen først bør løbe, når skaden har vist sig på en sådan måde, at den ikke længere kan forventes at gå i sig selv, altså når den kan siges at være vedvarende. Klageren mente, at anmeldelsen i juni 2018 dermed var indgivet inden forældelsesfristens udløb.

Ankenævnet for Forsikring finder, efter en gennemgang af sagens omstændigheder og de lægelige oplysninger, at klagerens eventuelle krav mod selskabet var forældet forud for anmeldelsen til selskabet den 27. juni 2018. Klageren får derfor ikke medhold.

Ankenævnet begrunder afgørelsen med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 29, Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3. Det fremgår af disse bestemmelser, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne kræve forsikringsydelsen betalt. For krav på dækning for varigt mén efter et ulykkestilfælde skal begyndelsestidspunktet for forældelsesfristen regnes fra det tidspunkt, hvor ulykkestilfældets følger har vist sig på en sådan måde, at klageren har rimelig anledning til at rejse et – eventuelt foreløbigt – krav på forsikringsdækning. Det er ikke en betingelse, at omfanget af skaden skal være klageren bekendt på dette tidspunkt.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren blev sygemeldt den 1. september 2014 og søgte læge den 8. september 2014 efter ulykken den 3. juli 2014. I efteråret 2014 havde klageren en række konsultationer hos egen læge, og sagen blev anmeldt til arbejdsskadeforsikringen i oktober 2014. I starten af 2015 blev klageren henvist til Psykiatrien, hvor diagnosen længerevarende tilpasningsreaktion blev stillet, og klageren var fortsat sygemeldt den 15. januar 2015.

Ankenævnet vurderer, at klageren allerede den 8. september 2014 og senest den 15. januar 2015 havde fået kendskab til eller burde have fået kendskab til følgerne efter skaden i et sådant omfang, at der var rimelig anledning til at anmelde kravet. Selvom tilstanden ikke var stationær, og de endelige følger ikke kunne fastslås på dette tidspunkt, begyndte forældelsesfristen at løbe. Da anmeldelsen til selskabet først skete den 27. juni 2018, var kravet forældet.