Velliv: Afslag på invalidepension efter ophør af udbetalinger grundet vurdering af forbedret erhvervsevne

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende afvisning af fortsat udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, der tidligere var ansat i en lederstilling, blev sygemeldt i november 2015 med stressrelaterede problemer, herunder hukommelses- og orienteringsvanskeligheder samt tab af selvkontrol. Klageren havde tegnet en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Velliv, hvor betingelsen for udbetaling var, at erhvervsevnen nedsattes til halvdelen eller derunder som følge af sygdom eller ulykke, og at der var et indtægtstab. Velliv påbegyndte udbetaling af ydelser fra den 1. marts 2016, baseret på en midlertidig vurdering af nedsat erhvervsevne. Denne midlertidige udbetaling blev forlænget ad flere omgange. I juni 2019 meddelte Velliv, baseret på indhentede speciallægeerklæringer, at de ikke længere mente, at klageren opfyldte betingelserne for fortsat udbetaling, og stoppede ydelserne med virkning fra april 2019.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren fastholder, at han fortsat opfylder betingelserne for udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse. Han anfører, at der er to kriterier for udbetaling: et lægeligt og et økonomisk. Han mener, at den lægelige side er opfyldt, da speciallæge i psykiatri har anført, at han "ikke for nuværende vil kunne påtage sig et arbejde". Klageren fremhæver, at en psykiaters vurdering bør vægte højere end en psykologs, da en psykiater er læge. Han bestrider Vellivs påstand om, at han har afvist kommunale tilbud om arbejdsprøvning, og anfører, at kommunen ikke havde tilbud, der passede til hans situation. Han mener, at hans erhvervsevne er nedsat til under halvdelen af hans tidligere indtægt, selv hvis han kunne bestride et mindre krævende job.

Vellivs påstand og argumenter: Velliv påstår frifindelse og gør gældende, at klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i erstatningsberettigende grad. Selskabet henviser til en neuropsykologisk speciallægeerklæring, der konkluderer, at der ikke længere er kognitive hindringer for, at klageren kan udføre et job, og at prognosen for hans genindtræden på arbejdsmarkedet vurderes at være god, omend på et mindre ansvarstynget niveau. Velliv anfører, at klagerens afvisning af kommunale tilbud om arbejdsprøvning bringer ham i bevisnød og undlader at varetage sin almindelige tabsbegrænsningspligt, som følger af forsikringsbetingelserne § 7. Selskabet understreger, at en livskrise ikke berettiger til udbetaling fra forsikringen, og at det er klageren, der har bevisbyrden for nedsat erhvervsevne.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger primært på to speciallægeerklæringer: en psykiatrisk speciallægeerklæring af 6. maj 2018 (og en opfølgende af 23. april 2019) og en neuropsykologisk speciallægeerklæring af 25. januar 2019. Disse erklæringer indeholder forskellige vurderinger af klagerens helbredsmæssige tilstand og funktionsniveau. Forsikringsbetingelserne, herunder § 1 og § 3 om vurdering af erhvervsevnetab, er også centrale for sagen.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen og en samlet vurdering, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, og at han med de rette skånebehov ikke vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.Nævnet lægger vægt på følgende:<ul><li>Det fremgår af den neuropsykologiske speciallægeerklæring af 25. januar 2019, at der ikke er kognitive gener, som forhindrer klageren i at varetage et arbejde. Erklæringen indikerer, at det bør være muligt for klageren at vende tilbage til arbejdsmarkedet, såfremt dette sker i en stilling med mindre ansvar end tidligere.</li><li>Det fremgår af den psykiatriske speciallægeerklæring af 23. april 2019, at klageren er fastlåst i sin egen vurdering af funktionsnedsættelsen, og at der er grund til at være optimistisk i forhold til en langsom restitution.</li><li>Klageren har siden sin sygemelding i 2015 ikke forsøgt at genoptage arbejdet, og han er ikke blevet arbejdsprøvet. Dette har forhindret en nærmere undersøgelse af, i hvilket omfang klageren ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.</li></ul>Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf. Det er således klageren, der har bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat til mindst halvdelen. Dette understøttes af Forsikringsaftaleloven § 21, som fastslår, at forsikringstageren skal give selskabet de oplysninger, der er nødvendige for at bedømme forsikringsbegivenheden og dens omfang.Forsikringsbetingelsernes § 3 definerer, at erhvervsevnen er nedsat i tilstrækkelig grad, hvis selskabet skønner, at forsikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end en andel af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder kan tjene inden for samme geografiske område. Nævnet finder, at klageren ikke har opfyldt denne bevisbyrde.Som følge heraf får klageren ikke medhold.