Afgørelse vedrørende afvist dækning for knæskade opstået under squat-træning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en knæskade under en ulykkesforsikring. Tvisten drejer sig om, hvorvidt klagerens knægener skyldes et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Klagerens påstand og baggrund

Klageren anmeldte en skade på sit venstre knæ, som opstod under squat-træning med en personlig træner den 26. september 2018. Hun oplevede umiddelbart smerter, der tiltog det følgende døgn. Efter konsultationer med egen læge og en ortopædkirurg blev der konstateret en kraftig bruskskade i knæet, som kirurgen sammenlignede med skader set hos håndboldspillere efter en kraftig tackling. Klageren betragter skaden som pludseligt opstået og dækket af sin ulykkesforsikring, og hun forventer økonomisk erstatning.

Selskabets påstand og sagsforløb

Tryg Forsikring A/S modtog skadeanmeldelsen den 22. oktober 2018. Klageren oplyste i et supplerende spørgeskema, at hun havde lavet mange knæbøjninger under træningen og umiddelbart efter mærkede smerter. Hun svarede "nej" til, at der skete noget usædvanligt, uventet eller tilfældigt, og ligeledes "nej" til at hun gled, faldt, snublede eller blev skubbet. Klageren mente selv, og hendes læge samt fysioterapeut var enige i, at skaden skyldtes overbelastning.

Selskabet indhentede lægelige oplysninger, hvoraf det fremgik, at klageren konsulterede egen læge den 2. oktober 2018 på grund af knæsmerter efter intens træning med squats. En henvisning til ortopædkirurgisk afdeling blev afvist, da der ikke var oplysninger om et traume. Ved en senere operation den 26. november 2018 blev der fundet beskadiget brusk, men ikke en meniskskade, og selskabet anførte, at bruskskaden ikke forudsætter et traume.

Selskabet har fastholdt, at det ikke er bevist, at klagerens knægener skyldes et dækningsberettiget ulykkestilfælde, da hændelsen ikke er egnet til at medføre varige gener i et ellers raskt knæ. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 2.2, der definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade", samt punkt 3.1 om manglende årsagssammenhæng og punkt 3.2.3 om skader som følge af nedslidning eller overbelastning, der ikke er pludselig.

Klagerens kommentar til selskabets vurdering

Klageren har i sit brev til nævnet udtrykt uenighed med selskabets vurdering, især sammenligningen af hendes bruskskade med den, man ser hos håndboldspillere, hvilket ifølge hende indikerer, at skaden ikke kan være sket på grund af et traume. Hun påpeger, at læger og fysioterapeuter "gættede" på overbelastning, da de ikke kunne se ind i knæet uden operation. Hun finder det uforståeligt, at hospitalet afviste hende på grund af lægens formulering i henvisningen, da de ikke vurderede skaden, men kun henvisningen.

Nævnet har gennemgået sagen og kan ikke kritisere selskabets afvisning af dækning. Klageren får derfor ikke medhold.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens anmeldelse og det udfyldte spørgeskema viser, at skaden opstod efter en træningstime med mange knæbøjninger, og at der ikke skete noget uventet eller pludseligt. Både klageren selv, hendes egen læge og fysioterapeut mente, at knæskaden skyldtes overbelastning som følge af træningsøvelserne. Klageren har desuden oplyst, at hun mærkede skaden "Umiddelbart efter træningen, da mit knæ var blevet koldt".

Det fremgår af den praktiserende læges notat af 2. oktober 2018, at knæsmerterne var "Kommet efter intens træning med bl.a. squats". Ortopædkirurgisk Ambulatorium afviste den 18. oktober 2018 en henvisning på grund af manglende traume i anamnesen.

Operationsbeskrivelsen af 26. november 2018 nævner "Laterale ledkammer uden menisklæsion. Brusken over tibia fibrilleret" og at en bruskskade ikke nødvendigvis forudsætter et forudbestående traume. Nævnet finder, at speciallægeepikrisen af 8. december 2018 og klagerens øvrige anførsler ikke ændrer ved resultatet.

Ankenævnet har vurderet, at hændelsen ikke opfylder forsikringsbetingelsernes definition af et ulykkestilfælde, som er "en pludselig hændelse, der forårsager personskade". Skaden er i stedet vurderet som en følge af overbelastning, hvilket ikke er dækningsberettiget under de gældende forsikringsbetingelser.