Aros Forsikring: Afvisning af dækning for knæskade efter skihændelse

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Aros Forsikring vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en knæskade.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte oprindeligt en skade på sit højre knæ, opstået den 25. marts 2018, efter at have sat sig i en stolelift på skiferie. Klageren oplevede smerter, der gradvist forværredes, og en MR-skanning den 4. maj 2018 påviste en undersidelæsion i den mediale menisk, som efterfølgende blev opereret.

Klageren har senere præciseret, at skaden sandsynligvis opstod som følge af tidligere styrt eller fald, og at hændelsen i skiliften forværrede en allerede eksisterende skade. Klageren kritiserer Aros Forsikrings vurdering for at være utilstrækkelig, da den udelukkende baserede sig på den oprindelige anmeldelse og ikke tog højde for den underliggende årsag. Klageren anmodede om en ny lægefaglig vurdering for at fastlægge skadens årsag og bestred selskabets påstand om forudgående knæsmerter, som angiveligt fremgik af lægejournaler, idet klageren mente, der var tale om en misforståelse eller skrivefejl.

Selskabets argumenter

Aros Forsikring afviste dækning med henvisning til, at hændelsen i skiliften – at sætte sig ned – ikke opfylder definitionen af et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelserne, som kræver en "pludselig hændelse, der forårsager personskade". Selskabet argumenterede for, at der ikke var en tilstrækkelig årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden, og at hændelsen ikke var egnet til at forårsage personskade.

Selskabet henviste til lægejournaler, der angiveligt viste, at klageren havde haft knæsmerter i to måneder forud for den anmeldte hændelse, og at der ikke var registreret et forudgående traume. Aros Forsikring fastholdt, at klagerens ændrede forklaring ikke var dokumenteret, og at forsikringen ifølge forsikringsbetingelserne (pkt. 4.2.4) ikke dækker skader opstået som følge af overbelastning, der ikke er pludselig. Selskabet afviste desuden at indhente en yderligere lægefaglig vurdering.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at årsagen til hans knægener er et dækningsberettigende ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet kan derfor ikke kritisere Aros Forsikrings afvisning af dækning.

Nævnets afgørelse er baseret på følgende begrundelser:

• Det følger af almindelige forsikringsretlige principper, at det er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelsen af det.
• De fremlagte lægejournaler fra klagerens egen læge (12. april 2018) og ortopædkirurgisk klinik (26. april 2018) omtaler ikke et traume (styrt) som årsag til klagerens knægener.
• Det fremgår af forsikringsbetingelserne (pkt. 4.2.4), at forsikringen ikke dækker "skader på kroppen sket som følge af en overbelastning, der ikke er pludselig". Hændelsen med at sætte sig i en stolelift er af nævnet vurderet som en normal bevægelse, der ikke kan karakteriseres som et ulykkestilfælde i forsikringens forstand.
• Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en yderligere lægefaglig vurdering.