Afvisning af ulykkesforsikring efter knæskade ved fliselægning

Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en meniskskade i højre knæ, som klageren anmelder at have pådraget sig under fliselægning.

Klagerens anmeldelse og påstande

Klageren anmeldte den 29. september 2018 at have fået en varig meniskskade i højre knæ som følge af et vrid under fliselægning. Klageren påstår, at skaden er et dækningsberettiget ulykkestilfælde, der berettiger til erstatning i henhold til forsikringens rammer (5% mén). Klageren har fremsendt diverse bilag, herunder lægelige udtalelser og en MR-scanning fra 8. februar 2019, der viser en meniskskade. Klageren har forklaret, at der ikke var lægelige notater umiddelbart efter uheldet, da klageren forventede, at ro og pause ville løse problemet. Klageren henviser til et journalnotat af 30. september 2019, hvor det fremgår, at skaden skete ca. et år tidligere (29. september 2018) i forbindelse med fliselægning, og at den på MR-scanningen sete menisklæsion passer overens med et vridtraume.

Selskabets afvisning og argumenter

Tryg Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret at have været udsat for et dækningsberettiget ulykkestilfælde den 29. september 2018. Selskabet har anført, at klagerens journaloplysninger fra egen læge (dateret 14. januar 2019) ikke nævner skaden den 29. september 2018, men derimod smerter i højre knæ gennem et halvt år. Selskabet har også henvist til, at MR-scanningen af 8. februar 2019 viser en degenereret menisk. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.1 og 7.1.5.2 er følger af ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, samt forværring af følger grundet tilstedeværende sygdom, ikke dækket. Selskabet anser klagerens oplysninger i journalnotatet af 30. september 2019 som en efterrationalisering, da det er noteret et år efter den anmeldte skadesdato og efter selskabets afvisning.

Sagens dokumentation og forløb

Sagen indeholder flere lægelige journalnotater og undersøgelser:

• Journalnotat af 14. januar 2019 (egen læge): Angiver 'Gennem 1/2 år smerter medialt i hø. knæ. Har spillet [sport] med smerter.'
• Røntgenundersøgelse af 18. januar 2019: Viser lette degenerative forandringer i patellofemoralleddet.
• MR-skanning af 8. februar 2019: Viser, at 'Mediale menisks corpus er spinkelt og degenereret. På overgangen til baghornet ses en skråtforløbende revne'.
• Journalnotat af 22. marts 2019 (hospital): Noterer, at klageren i sommeren 2018 fik akutte smerter i forbindelse med at han knælede.
• Journalnotat af 30. september 2019 (hospital): Beskriver, at klageren 'kom til skade for ca. 1 år siden (29/9-18) i forbindelse med, at han skulle lægge fliser ... får han et vrid i knæet og mærker straks en skærende smerte'. Notatet konkluderer, at 'den på MR sete menisklæsion passer godt overens med et vridtraume i forbindelse med fliselægning for et år siden'.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning for klagerens knæskade.

• Bevisbyrde: Nævnet bemærker, at det i henhold til almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der har bevisbyrden for, at et dækningsberettiget ulykkestilfælde har fundet sted.

• Manglende dokumentation og tidslinje: Nævnet har lagt vægt på, at klageren først søgte læge den 14. januar 2019. Af journalnotatet fra denne dato fremgår det, at klageren gennem et halvt år havde haft smerter medialt i højre knæ og havde dyrket sport med smerterne. Den anmeldte hændelse den 29. september 2018 blev først omtalt i de lægelige akter den 30. september 2019, hvilket var efter selskabets afvisning af at anerkende ulykkestilfældet som dækningsberettiget. Nævnet anser derfor oplysningerne i dette notat som en efterrationalisering.

• Definition af ulykkestilfælde: Det fremgår af journalnotatet af 22. marts 2019, at klageren i sommeren 2018 fik akutte smerter svarende til den mediale menisk i forbindelse med, at han knælede. Nævnet bemærker, at en knæskade opstået ved, at man knæler, efter nævnets praksis ikke anses som et dækningsberettiget ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

• Forudbestående sygdom og degeneration: Røntgenundersøgelsen af 18. januar 2019 og MR-skanningen af 8. februar 2019 viser degenerative forandringer i knæet. Forsikringsbetingelserne undtager følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg (punkt 7.1.5.1), samt forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom (punkt 7.1.5.2). Disse undtagelser er relevante, da de degenerative forandringer indikerer en forudbestående tilstand, der kan have bidraget til eller forværret skaden.