Afvisning af Ulykkesforsikringsdækning for Fodskade: Spørgsmål om Pludselig Hændelse og Overbelastning

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod TJM Forsikring vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en fodskade.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 11. december 2021 en skade, der angiveligt opstod den 18. december 2018 i forbindelse med sport, hvor hun fik gener i sin venstre fod. En MR-skanning påviste et træthedsbrud. Klageren har gennemgået flere behandlinger og operationer for skaden.

Klagerens påstande

Klageren er utilfreds med selskabets afvisning af dækning og ønsker erstatning for varigt mén. Hun anfører, at selskabet afviste sagen for tidligt, inden skadens fulde omfang var konstateret, og at de ikke har taget hensyn til efterfølgende læge- og hospitalsbesøg samt operationer. Klageren mener, at selskabet har vægtet hendes egne, ikke-faglige udsagn om overbelastning højere end lægernes vurderinger, og at der var tvivl om diagnosen træthedsbrud i de tidlige journaler. Hun fastholder, at hendes gener ikke stammer fra et træthedsbrud, og at skaden i stedet omtales som brudforandringer.

Selskabets argumenter

Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at der dels ikke er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og dels at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og den skete skade. Selskabet henviser til, at klageren i sin skadeanmeldelse og i besvarelsen af supplerende spørgsmål har oplyst, at skaden opstod som følge af overbelastning, og at der ikke var sket noget usædvanligt, uventet eller tilfældigt. Selskabet fremhæver, at MR-skanningen af 11. december 2018 påviste et stress-/træthedsbrud, som lægen tilskrev for meget træning. Selskabet anfører, at et stressbrud er en overbelastningsskade, der skyldes langvarige og gentagne belastninger, og derfor ikke er en pludselig hændelse. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 8.1.5.6, som undtager skader opstået som følge af overbelastning, der ikke er pludselig, fra dækning. Selskabet fastholder, at de lægelige akter er forenelige med klagerens egen beskrivelse af hændelsen, idet det fremgår, at klageren allerede i oktober og november 2018 – forud for den angivne skadedato – flere gange henvendte sig til fysioterapeut og privathospital grundet vedvarende gener i venstre fod.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Ved vurderingen af, om der er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og om der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og skaden, har nævnet lagt vægt på følgende:

• Manglende pludselig hændelse: Det fremgår af klagerens skadeanmeldelse og besvarelse af selskabets uddybende spørgeskema, at hun havde haft smerter i foden i længere tid, og at det var uklart, hvornår skaden opstod. Klageren har selv oplyst, at skaden opstod som følge af overbelastning, og at der ikke skete noget usædvanligt, uventet eller tilfældigt ud over personskaden.

• Medicinsk vurdering: Journalen af 11. december 2018 mistænkte en stressfraktur, og journalen af 18. december 2018 nævnte, at det "ligner en morbus Kohler 1". En stressfraktur opstår ofte på baggrund af længere tids overbelastning af en knogle. Morbus Köhler 1 er en sygdom, hvor en af fodens små knogler får nedsat blodforsyning, hvilket får dele af knoglen til at falde sammen (aseptisk nekrose). Disse tilstande er typisk ikke resultatet af en pludselig hændelse.

• Forsikringsbetingelsernes undtagelse: Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 8.1.5.6 dækker forsikringen ikke skader på kroppen, der er sket som følge af en overbelastning, som ikke er pludselig. Da skaden i dette tilfælde er vurderet til at være opstået som følge af overbelastning og ikke en pludselig hændelse, falder den uden for forsikringens dækningsomfang.

Det, som klageren i øvrigt har anført om, at selskabet ikke har indhentet tilstrækkelige oplysninger eller har vægtet hendes egne udsagn højere end lægernes, kan ikke føre til et andet resultat, da de foreliggende lægelige akter og klagerens egne udsagn samstemmende peger på en overbelastningsskade, der ikke er dækningsberettiget under den tegnede ulykkesforsikring.