Afgørelse om afbestillingsforsikring efter kræftdiagnose: Spørgsmål om dækning af restbeløb ved forventet behandlingsbehov

Klagerens sag mod AIG Europe vedrører et afslag på dækning under en afbestillingsforsikring i forbindelse med en aflyst rejse, der skyldtes en kræftdiagnose.

Hændelsesforløb

Klageren oplevede vandladningsbesvær og blev i august 2017 henvist til en urologiklinik, hvor undersøgelsen var normal. I januar 2019 forværredes symptomerne, og klageren blev igen henvist til urologiklinikken. Ifølge lægejournalen var der mistanke om kræft, men klageren hævder, at dette ikke blev kommunikeret til ham. Klagerens egen læge benægtede også at have mistanke om kræft ved henvisningen.

Rejsen blev bestilt den 19. februar 2019, og et depositum på 4.000 kr. blev betalt. Den 29. marts 2019 blev klageren indkaldt til forundersøgelse på hospitalet, hvor en MR-scanning af prostata blev aftalt. Kræft blev ikke nævnt. Den 1. april 2019 betalte klageren restbeløbet på 33.685 kr. for rejsen, idet han troede, at problemet var vandladningsbesvær, der kunne afhjælpes midlertidigt.

Den 5. april 2019 fik klageren besked om, at udredningsforløbet blev udvidet grundet mistanke om kræft. Den 29. april 2019 fik klageren den chokerende besked om, at han havde kræft. Efter at have fået afslag på forhåndsgodkendelse fra SOS International den 14. maj 2019, aflyste klageren rejsen.

Betalingsoversigt

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren krævede fuld dækning af det indbetalte restbeløb på 33.685 kr. Han argumenterede for, at han handlede i god tro og ikke var bekendt med mistanke om kræft på tidspunktet for betaling af restbeløbet. Han mente, at aflysningen udelukkende skyldtes SOS Internationals afslag på forhåndsgodkendelse.

Selskabets påstand: Selskabet dækkede kun depositummet på 4.000 kr. og afviste dækning af restbeløbet.

Selskabets argument: Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 10.3, som undtager dækning, hvis sygdommen var til stede ved tegningen af forsikringen, og et behandlingsbehov med stor sandsynlighed kunne forventes inden afrejsen. Selskabet mente, at der på betalingstidspunktet for restbeløbet (1. april 2019) var et forventet behandlingsbehov, da klageren var i et udredningsforløb for mistanke om kræft. Selskabet henviste til journalnotater fra den 7. januar 2019 (bekymring for prostatacancer) og den 29. marts 2019 (mistanke om kræft i prostata og henvisning til kræftpakken).

Ankenævnet bemærkede, at selskabet havde dækket klagerens depositum på 4.000 kr., men havde afvist at dække den resterende del af rejsens pris under henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 10.3.

Nævnet fastslog, at bestemmelsen i punkt 10.3, der omhandler "ved tegningen af forsikringen", skal fortolkes som det tidspunkt, hvor afbestillingsforsikringens dækningsperiode begyndte. Dette er, når rejsen bestilles og depositum betales, jf. punkt 10.1 i forsikringsbetingelserne.

På tidspunktet for bestilling af rejsen og betaling af depositum (den 19. februar 2019) var klageren endnu ikke henvist til speciallæge for kræftudredning. Derfor var depositummet dækket.

Derimod var klageren på tidspunktet for betaling af restbeløbet (den 1. april 2019) i et udredningsforløb for mistanke om prostatakræft, og et behandlingsbehov kunne forventes. Dette fremgik af lægejournalen, herunder henvisningen til kræftpakken den 15. marts 2019 og hospitalets plan om udredning for prostatacancer den 29. marts 2019.

Nævnet fandt, at bestemmelsen i punkt 10.3 ikke kan udstrækkes til at omfatte den situation, hvor en forsikringstager betaler rejsens restbeløb på et senere tidspunkt, hvor der er et forventet behandlingsbehov. Eksklusionen gælder for sygdom, der var til stede ved forsikringens tegning (bestilling af rejse og betaling af depositum).

Selskabet havde ikke gjort tabsbegrænsningspligten i Forsikringsaftaleloven § 52 gældende, og nævnet fandt derfor ikke anledning til at tage stilling hertil.

Afgørelse: Selskabet, AIG Europe, skal anerkende, at det ikke var berettiget til at afslå dækning i medfør af forsikringsbetingelsernes punkt 10.3. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og foretage en fornyet stillingtagen til klagerens krav. Klagegebyret tilbagebetales.