Afslag på retshjælpsdækning til retssag om personskade efter trafikulykke

Denne sag omhandler en klage over Købstædernes Forsikring GS's afslag på retshjælpsdækning til anlæggelse af en retssag mod et ansvarsforsikringsselskab. Tvisten udspringer af en trafikulykke den 31. marts 2014, hvor klageren pådrog sig personskade.

Sagens baggrund

Klageren, der var fører af en bil, blev påkørt af en bus. Efter ulykken oplevede hun smerter i nakke, lænd, knæ og hovedpine. Ansvarsforsikringsselskabet anerkendte erstatningsansvaret og udbetalte 12.395 kr. for svie- og smertegodtgørelse for en periode i 2014 samt erstatning for et varigt mén på 10%. Selskabet afviste dog yderligere erstatning for tabt arbejdsfortjeneste og erhvervsevnetab. Sagen blev forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som vurderede klagerens varige mén til 10% og erhvervsevnetab til mindre end 15%.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat ansøgte om retshjælpsdækning til en retssag med en påstand om betaling af 1.144.055 kr. med tillæg af renter i henhold til Erstatningsansvarsloven § 16. Advokaten gjorde gældende, at der var "rimelig grund" til at føre sagen, idet:

• Modstridende lægelige oplysninger: Der forelå klar uenighed mellem AES's lægekonsulent, der afviste årsagssammenhæng for en del af klagerens gener, og to andre speciallæger, der fandt årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener. Det blev anført, at sagen burde forelægges Retslægerådet.
• Faktuelt forkerte oplysninger fra AES: AES havde angiveligt lagt faktuelt forkerte oplysninger til grund ved vurderingen af klagerens erhvervsevnetab, herunder at klageren ikke skulle have været sygemeldt siden ulykken. Dette blev dokumenteret som ukorrekt.
• Uadresserede erstatningsposter: AES havde ikke forholdt sig til erstatningsposter som svie- og smertegodtgørelse og tabt arbejdsfortjeneste, som klageren fortsat havde krav på, uanset AES's vurdering af méngrad og erhvervsevnetab.

Selskabets påstande og argumenter

Købstædernes Forsikring GS fastholdt sit afslag på retshjælpsdækning med den begrundelse, at sagen ikke kunne føres med "rimelig grund". Selskabet anførte:

• Manglende grundlag for at tilsidesætte AES: Det var selskabets opfattelse, at advokaten ikke havde godtgjort, at AES's vurdering var forkert. Selskabet lagde vægt på, at der efter fast praksis skal foreligge et "sikkert medicinsk grundlag" for, at domstolene vil tilsidesætte en afgørelse fra AES.
• Diskrepanse mellem traume og gener: Selskabet fremhævede, at der var en betydelig diskrepans mellem det beskedne traume og de angivne gener. Knægenerne blev anset for at være opstået senere som en overbelastning, uden årsagssammenhæng med ulykken.
• Svie- og smertegodtgørelse samt tabt arbejdsfortjeneste: Disse poster blev anset for at være for små i forhold til sagsgenstanden til at bære det store krav alene.

Selskabet var dog indstillet på at revurdere sagen, hvis klageren alligevel gennemførte sagen og fik væsentligt medhold, eller hvis en udtalelse fra Retslægerådet gav belæg for en revurdering.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at Købstædernes Forsikring GS's afslag på retshjælpsdækning for så vidt angår svie- og smertegodtgørelse samt tabt arbejdsfortjeneste er uberettiget. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og yde retshjælpsdækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet finder, at selskabet ikke har været berettiget til at afvise forhåndstilsagn om retshjælpsdækning for disse poster. Dette skyldes, at klageren blev sygemeldt til a-kassen den 1. juni 2014, og de lægelige akter viser, at klageren herefter har haft gener som følge af uheldet. For tabt arbejdsfortjeneste har nævnet lagt vægt på, at klageren har fremlagt en ansættelseskontrakt af 17. marts 2014 for deltidsarbejde og en lønseddel for marts 2014, der viser en indtægt på 6.000 kr. Nævnet finder, at der er begrundet tvivl om, hvorvidt klageren har haft et indtægtstab som følge af hændelsen i perioden fra uheldet den 31. marts 2014 til den 1. juli 2014, hvor hun modtog sygedagpenge.

For så vidt angår varigt mén og erhvervsevnetab, kan nævnet ikke kritisere selskabets afslag på at yde forhåndstilsagn om retshjælpsdækning. Nævnet finder ikke, at der foreligger et tilstrækkeligt grundlag for at antage, at en retssag med forelæggelse af sagen for Retslægerådet vil medføre et andet og mere gunstigt resultat for klageren. Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering af klagerens varige mén til 10% og erhvervsevnetab til mindre end 15%. AES har bemærket et misforhold mellem klagebilledet og de sandsynlige følger efter ulykken, og at klagerens nakke- og lændegener ikke fuldt ud kan henføres til ulykken. Knægenerne er desuden beskrevet som opstået i sommeren 2014 og tolkes som en overbelastning, uden årsagssammenhæng med ulykken. Nævnet har også lagt vægt på, at AES havde alt relevant materiale til rådighed ved sin vurdering.