Afslag på retshjælpsdækning grundet manglende konkret tvist og rimelig grund

Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af at yde retshjælpsdækning under en kaskoforsikring med tilknyttet retshjælpsforsikring. Tvisten vedrører en personskadesag efter et færdselsuheld.

Sagens baggrund

Klageren var den 25. februar 2016 involveret i et færdselsuheld. Modpartens ansvarsforsikringsselskab har anerkendt erstatningsansvaret og har udbetalt delvis godtgørelse for svie og smerte, varigt mén (5%) samt erstatning for tabt arbejdsfortjeneste frem til den 30. juni 2017. Modpartens selskab har dog afvist at udbetale yderligere erstatning, da de bestrider årsagssammenhængen mellem færdselsuheldet og klagerens resterende gener.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat har anmodet om tilsagn om retshjælpsdækning til en retssag mod modpartens forsikringsselskab med en betalingspåstand på kr. 1.684.421. Klageren argumenterer for, at der foreligger en tvist, da spørgsmålet om årsagssammenhæng skal vurderes af Retslægerådet og ikke Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Det anføres, at modpartens selskab har meddelt, at det ikke er sikkert, at de vil følge en udtalelse fra AES, og at en vurdering af årsagssammenhængen henhører under Retslægerådet. Klageren fremhæver, at en udtalelse fra AES ikke vil løse tvisten, da kun Retslægerådet kan give grundlag for at vurdere årsagssammenhængen, og Retslægerådet kun udtaler sig til offentlige myndigheder, herunder domstolene, hvilket nødvendiggør en retssag.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring A/S har afvist at yde retshjælpsdækning. Selskabet fastholder, at der ikke foreligger en "konkret og aktuel tvist" i retshjælpsforsikringens forstand, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.1. Desuden mener selskabet ikke, at klageren har "rimelig grund" til at føre sagen, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.2 og 7, litra a). Selskabet henviser til, at klageren i medfør af Erstatningsansvarsloven § 10 har mulighed for at forelægge sagen for AES, som også kan vurdere årsagssammenhæng. Selskabet anfører, at spørgsmålet om rimelig grund først kan vurderes, når en udtalelse fra AES foreligger. Det er selskabets opfattelse, at det er almindeligt, at parter ikke på forhånd ønsker at binde sig til en vejledende AES-udtalelse, men dette medfører ikke, at der er tale om en tvist i retshjælpsforsikringens forstand. Selskabet henviser til tidligere kendelser (nr. 73159, nr. 73034, nr. 90049 og nr. 90562) til støtte for deres synspunkt.

Relevant dokumentation

Sagen bygger blandt andet på en neurologisk speciallægeerklæring af 21. juni 2017, korrespondance mellem parterne, samt de gældende forsikringsbetingelser for retshjælp, herunder punkt 3.1 (Tvist), 3.2 (Rimelig grund) og 7, litra a) (Omkostninger, som ikke er dækket). Modpartens ansvarsforsikringsselskab har anerkendt erstatningsansvaret for klagerens personskade, jf. Færdselsloven § 101, og har udbetalt godtgørelse for svie og smerte, jf. [Erstatningsansvarsloven § 3], samt erstatning for tabt arbejdsfortjeneste og varigt mén.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet for Forsikring begrunder afgørelsen med følgende:

Nævnet har vurderet, om der foreligger en "konkret og aktuel tvist" og "rimelig grund" til at føre sagen, som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 3.1, 3.2 og 7, litra a).

Nævnet henviser til tidligere kendelser (73159, 73034 og 90562), hvor det er udtalt, at der ikke foreligger en konkret og aktuel tvist på et tidspunkt, hvor en skadelidt har mulighed for at forelægge spørgsmålet om årsagssammenhæng og méngrad for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Selvom Retslægerådets vurdering har forrang ved uenighed om årsagssammenhæng mellem Retslægerådet og AES, jf. U2011.1985H, betyder dette ikke, at en udtalelse fra AES er uden værdi. En AES-udtalelse kan være relevant for vurderingen af, om der er rimelig grund til at føre sagen, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.

Modpartens ansvarsforsikringsselskabs meddelelse af 20. december 2017, om at det ikke er sikkert, at de vil følge en udtalelse fra AES, kan ikke forstås som en forhåndsafvisning af at revurdere spørgsmålet om årsagssammenhæng efter en eventuel udtalelse fra AES.

En neurologisk speciallægeerklæring af 15. marts 2017 indikerer en årsagssammenhæng mellem nogle af klagerens gener og færdselsuheldet. Dog fremgår det også, at der er diskrepans mellem ulykkens art og omfanget af de angivne gener, og at klageren ikke pådrog sig commotio eller hjerneskade i forbindelse med ulykken.

På det foreliggende grundlag finder nævnet, at der ikke er rimelig grund til at anlægge en sag mod ansvarsforsikringsselskabet vedrørende spørgsmålet om årsagssammenhæng, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.2 og punkt 7, litra a).

Nævnet har noteret, at selskabet er indstillet på at vurdere spørgsmålet om rimelig grund og retshjælpsdækning, når der foreligger en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, og hvis ansvarsforsikringsselskabet fastholder afvisningen af yderligere erstatning.