Afslag på retshjælpsdækning efter trafikulykke - Kognitive gener og erhvervsevnetab

Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afslag på at yde retshjælpsdækning til en retssag. Klageren ønsker at anlægge sag mod et ansvarsforsikringsselskab for at opnå yderligere erstatning for tab af erhvervsevne efter en trafikulykke.

Ulykken fandt sted den 4. november 2013, hvor klageren pådrog sig alvorlige skader på venstre hofte og bækken, herunder en betydelig nerveskade, der medførte dropfod og kroniske smerter.

Ansvarsforsikringsselskabet anerkendte ansvaret og fastsatte klagerens varige mén til 35 %. De udbetalte desuden erstatning for et midlertidigt erhvervsevnetab på 60 %.

Klageren påstår, at hans erhvervsevnetab reelt udgør 80 %, da hans kroniske smerter og nerveskade har medført kognitive gener, som påvirker hans arbejdsevne markant. Klagerens advokat argumenterer for, at der er fuld årsagssammenhæng mellem ulykken og de kognitive gener, og at spørgsmålet er af lægefaglig karakter, der bør afklares af Retslægerådet via et sagsanlæg.

Tryg Forsikring A/S afviste retshjælpsdækning med henvisning til, at der ikke var rimelig grund til at føre retssagen, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.2 og 7 a). Selskabet lagde vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde vurderet erhvervsevnetabet til 50 % og ikke fandt årsagssammenhæng mellem de kognitive gener og ulykken. Da ansvarsforsikringsselskabet allerede havde udbetalt 60 % i erhvervsevnetab, hvilket var mere end AES' vurdering, mente Tryg Forsikring A/S, at der ikke var grundlag for yderligere erstatning.

Sagen indeholder flere speciallægeerklæringer, hvoraf nogle støtter årsagssammenhængen mellem ulykken og de kognitive gener, mens AES' vurderinger fastholder et lavere erhvervsevnetab og afviser den kognitive årsagssammenhæng. Klagerens erhvervsmæssige forløb efter ulykken, herunder flere praktikforløb og tilkendelse af fleksjob på 8 timer ugentligt, er også fremlagt.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere Tryg Forsikring A/S' afslag på retshjælpsdækning.

• Nævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) var bekendt med klagerens gener, herunder de kognitive gener, i forbindelse med deres udtalelser.
• Det er desuden væsentligt, at ansvarsforsikringsselskabet allerede har ydet erstatning for erhvervsevnetab med 60 %, hvilket er mere end de 50 %, som AES vurderede.
• Der foreligger ikke holdepunkter for at fastslå, at klagerens erhvervsevnetab skulle være større end det, der allerede er udbetalt erstatning for.
• Klagerens ønske om at få sagen forelagt for Retslægerådet med henblik på en anden lægefaglig vurdering kan ikke i sig selv føre til et andet resultat.

På baggrund af ovenstående får klageren ikke medhold.