Sag om genforelæggelse for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring efter tidligere kendelse

En forsikringstager med en ulykkesforsikring har klaget over If Skadeforsikrings manglende efterlevelse af en tidligere kendelse fra Ankenævnet for Forsikring. Sagen omhandler to skadehændelser, hvor forsikringstageren pådrog sig skulderskader: et cykelfald den 18. juli 2015 og et fald under dans den 12. december 2015.

I en tidligere kendelse af 15. maj 2019 (sag nr. 93257) fandt Ankenævnet det sandsynliggjort, at forsikringstagerens skulderskade stammede fra faldulykken den 12. december 2015. Nævnet pålagde dengang If Skadeforsikring at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) med henblik på vurdering af følgerne af denne specifikke hændelse.

Forsikringstageren anfører, at AES i en senere udtalelse af 19. februar 2021 (med korrektion af 9. juni 2021) har vurderet det varige mén til 5%, og at If Skadeforsikring nægter at anerkende dette. If Skadeforsikring fastholder, at de to skader skal vurderes hver for sig, og at ingen af dem individuelt udgør en méngrad på 5% eller derover. Selskabet hævder, at AES's vurdering af 5% méngrad er for det samlede mén af begge skader, og at AES ikke har taget stilling til årsagssammenhæng i den seneste vurdering.

Forsikringstageren bestrider selskabets fortolkning og anfører, at AES's tidligere vurdering af 2. marts 2020, som afviste årsagssammenhæng for skaden den 12. december 2015, var baseret på et ufuldstændigt grundlag, da If Skadeforsikring ikke havde fremsendt alle relevante lægelige oplysninger. Efter at forsikringstageren selv fremsendte de manglende oplysninger, herunder tidlige lægekontakter i februar 2016, vurderede AES det medicinske mén til skønsmæssigt 5% uden at tage stilling til årsagssammenhæng. Forsikringstageren gør desuden gældende, at hans forsikringsaftale ikke indeholder et krav om lægehjælp i nær tilknytning til skaden.

Ankenævnet for Forsikring finder, at If Skadeforsikring ikke har efterlevet nævnets tidligere kendelse af 15. maj 2019 (sag nr. 93257) på korrekt vis.

Ankenævnets afgørelse

• Nævnet fastholder sin tidligere vurdering fra kendelse af 15. maj 2019, hvor det blev godtgjort, at forsikringstageren pådrog sig en traumeudløst beskadigelse af venstre skulder efter den første røntgenundersøgelse den 5. oktober 2015. Det blev dengang lagt til grund, at traumet opstod ved faldulykken den 12. december 2015, som anført af forsikringstageren.
• Den forelæggelse af sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som If Skadeforsikring har iværksat efter nævnets tidligere kendelse, afspejler ikke denne forudsætning om årsagssammenhæng, som nævnet allerede har fastslået.
• På denne baggrund skal If Skadeforsikring på ny forelægge sagen for AES. Denne forelæggelse skal udtrykkeligt angive den forudsætning, at traumet er opstået ved faldulykken den 12. december 2015.
• Selskabet skal herefter afslutte sagen under inddragelse af AES's fornyede udtalelse.
• Klagegebyret tilbagebetales til forsikringstageren.