Afvisning af sygedriftstabsforsikring efter hudreaktion på medicin mod psoriasisgigt

Relevante forhold og dokumentation

• Kopi af forsikringspolice gældende fra 1. januar 2016.
• Sygehusjournal for marts 2018 vedrørende 'lidelse 2'.
• Anmeldelse af ny lidelse til Codan af 19. marts 2018.
• Lægeudtalelser, herunder fra overlæge dr.med., speciallæge i hudsygdomme, af 24. maj 2018, der vurderer udbruddet som en medicinreaktion.
• Korrespondance mellem parterne, herunder Codans afvisningsbreve af 30. april 2018, 12. juni 2018 og 25. januar 2019, samt klagerens klage af 3. maj 2018 og anmodning om revurdering af 24. oktober 2018.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 2.2, der omhandler erstatningsperioden og maksimal dækning for 'samme lidelse'.

Nævnet bemærker indledningsvis, at både klageren og selskabet ønsker sagen behandlet af nævnet, og at nævnet finder at have kompetence til at behandle sagen, hvor klageren som selvstændig erhvervsdrivende har forsikret sig mod nedgang i omsætning på grund af uarbejdsdygtighed som følge af sygdom eller ulykke.

Nævnet lægger til grund, at klagerens grundlidelse er psoriasis, og at psoriasissygdommen kan angribe kroppen på forskellig vis, herunder i form af hudgener og/eller ledsmerter. Det er endvidere nævnets opfattelse, at klageren udviklede hudgener som følge af sin behandling for psoriasisgigt, og at det er en kendt, men ikke hyppig bivirkning, at patienter med psoriasisgigt kan udvikle pustuløs psoriasis ved behandling med præparatet Remsima.

På baggrund heraf finder nævnet, at klagerens sygemeldinger skyldes den samme lidelse. Selskabet har allerede udbetalt erstatning for den maksimale udbetalingsperiode på 49 uger i henhold til forsikringsbetingelserne for denne lidelse.

Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at betale erstatning for den nye sygeperiode.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.

Parternes påstande

Klageren anfører, at den nye operation den 2. januar 2020 er årsagen til den aktuelle uarbejdsdygtighed og ikke har noget at gøre med tidligere skader. Klageren mener at have krav på indtægtssikring, da han ikke har været sygemeldt på grund af symptomer eller smerter i mere end 12 måneder inden den 9. december 2019. Klageren oplyser at have passet sit job 60-70 timer om ugen fra den 9. september 2018 til den 9. december 2019 uden sygemelding og ønsker udbetaling fra forsikringen.

Selskabet har tidligere ydet indtægtssikring i forbindelse med sygemeldingen i 2018. Selskabet afviser dækning for den nye sygemelding med henvisning til, at der er tale om en følgeskade til knæskaden fra 2017. Selskabet argumenterer for, at klageren ikke har været symptomfri i 12 måneder siden operationen i juni 2018, hvilket er et krav ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.3. Dette punkt angiver, at tidligere færdigbehandlede sygdomme eller følgesygdomme kun er dækket, hvis forsikrede har været raskmeldt og symptomfri i mindst 12 måneder.