Afvisning af sygedriftstabsforsikring efter hudreaktion på medicin mod psoriasisgigt

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende dækning under en sygedriftstabsforsikring. Tvisten drejer sig om, hvorvidt en nyopstået hudsygdom skal betragtes som 'samme lidelse' som en tidligere psoriasis-gigt-lidelse, for hvilken forsikringstageren allerede har modtaget maksimal erstatning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren har tegnet en sygedriftstabsforsikring hos Codan. Hun har tidligere været sygemeldt med psoriasis-gigt-smerter (benævnt 'lidelse 1') og har modtaget erstatning for 49 uger i perioden fra den 1. november 2016 til den 10. oktober 2017. Efterfølgende blev hun raskmeldt.

Primo 2018 opstod en ny lidelse, en hudsygdom/pustuløst udbrud (benævnt 'lidelse 2'), som ifølge sygehusjournaler og lægeudtalelser mistænkes for at være en medicinreaktion på præparatet Remsima, som klageren indtog for sin psoriasis-gigt.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren gør gældende, at hun er berettiget til udbetaling af erstatning for den nye sygemelding.
• Hun argumenterer for, at 'lidelse 1' (psoriasis-gigt-smerter uden hudgener) og 'lidelse 2' (hudsygdom/pustuløst udbrud) er to forskellige lidelser.
• Selv hvis psoriasis-gigt-smerter var årsagen til hudsygdommen, ændrer dette ikke ved, at der er tale om to forskellige lidelser.
• Klageren anfører, at forsikringsbetingelserne ikke indeholder forbehold for nye lidelser, der opstår med årsag i andre lidelser, og at selskabet kun har hjemmel til at afvise dækning, hvis lidelserne er de samme.
• Subsidiært gøres det gældende, at selskabet skal bære risikoen for uklare forsikringsbetingelser i henhold til koncipistreglen.

Codan Forsikring A/S' påstande:

• Codan har afvist at udbetale erstatning med henvisning til, at 'lidelse 2' er den 'samme lidelse' som 'lidelse 1', eller en følge af den primære sygdom og dens behandling.
• Selskabet fastholder, at erstatningsperioden for 'samme lidelse' maksimalt kan andrage 49 uger i hele forsikringens løbetid, og at denne periode allerede er udbetalt.
• Codan argumenterer for, at psoriasis kan give mange forskellige symptomer, og at behandling med Remsima kan medføre en række bivirkninger. Disse gener, som er en direkte følge af en lidelse og dens behandling, kan ikke anses som 'nye lidelser' i forsikringsbetingelsernes forstand.
• Selskabet afviser, at forsikringsbetingelserne er uklare, og mener ikke, at klagerens forståelse af betingelserne er korrekt, da det ville føre til, at der reelt ikke var et dækningsmaksimum.

Relevante forhold og dokumentation

• Kopi af forsikringspolice gældende fra 1. januar 2016.
• Sygehusjournal for marts 2018 vedrørende 'lidelse 2'.
• Anmeldelse af ny lidelse til Codan af 19. marts 2018.
• Lægeudtalelser, herunder fra overlæge dr.med., speciallæge i hudsygdomme, af 24. maj 2018, der vurderer udbruddet som en medicinreaktion.
• Korrespondance mellem parterne, herunder Codans afvisningsbreve af 30. april 2018, 12. juni 2018 og 25. januar 2019, samt klagerens klage af 3. maj 2018 og anmodning om revurdering af 24. oktober 2018.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 2.2, der omhandler erstatningsperioden og maksimal dækning for 'samme lidelse'.

Nævnet bemærker indledningsvis, at både klageren og selskabet ønsker sagen behandlet af nævnet, og at nævnet finder at have kompetence til at behandle sagen, hvor klageren som selvstændig erhvervsdrivende har forsikret sig mod nedgang i omsætning på grund af uarbejdsdygtighed som følge af sygdom eller ulykke.

Nævnet lægger til grund, at klagerens grundlidelse er psoriasis, og at psoriasissygdommen kan angribe kroppen på forskellig vis, herunder i form af hudgener og/eller ledsmerter. Det er endvidere nævnets opfattelse, at klageren udviklede hudgener som følge af sin behandling for psoriasisgigt, og at det er en kendt, men ikke hyppig bivirkning, at patienter med psoriasisgigt kan udvikle pustuløs psoriasis ved behandling med præparatet Remsima.

På baggrund heraf finder nævnet, at klagerens sygemeldinger skyldes den samme lidelse. Selskabet har allerede udbetalt erstatning for den maksimale udbetalingsperiode på 49 uger i henhold til forsikringsbetingelserne for denne lidelse.

Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at betale erstatning for den nye sygeperiode.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.