Skandia Danmark: Afvisning af dækning for psykologbehandling pga. stress/depression - kronisk lidelse

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Skandia Danmark har afvist at dække udgifter til psykologbehandling som følge af stress/depression under hendes sundhedsforsikring.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en sundhedsforsikring hos Skandia Danmark.
• Hun søgte dækning for psykologbehandling på grund af stress/depression.
• Skandia afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne.

Parternes argumenter

• Klageren: Anfører, at hun har en belastningsreaktion i form af stress/depression og har behov for psykologbehandling. Hun har tidligere haft en depression i 2007, men har været rask i mange år og tager forebyggende antidepressiv medicin. Hun bestrider, at hun har en kronisk depression.
• Skandia: Fastholder, at klageren ikke opfylder forsikringsbetingelsernes krav for dækning, da det ikke er overvejende sandsynligt, at behandlingen vil kurere eller væsentligt forbedre hendes helbredstilstand. Selskabet mener også, at der er tale om en kronisk lidelse, hvilket udelukker dækning jf. forsikringsbetingelsernes punkt 4.1.e.

Selskabets begrundelse for afvisning

• Behandlingen skal have overvejende sandsynlighed for at kurere eller væsentligt bedre klagerens tilstand, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 2.3 og 4.2.e.
• Psykologsamtaler vil ikke væsentligt eller varigt bedre klagerens psykiske forhold.
• Klageren har været i et løbende samtaleforløb siden 2007 uden væsentlig bedring.
• Klageren er i medicinsk behandling med en vedligeholdelsesdosis på 120 mg Cymbalta.
• Klagerens depression anses for en kronisk sygdom, der var diagnosticeret inden forsikringens ikrafttræden, eller senest den 5. november 2015, hvilket begrænser dækningen til 6 måneder.

Dokumentation

• Lægelige oplysninger fra psykiater og praktiserende læge.
• Mailkorrespondance mellem klageren og Skandia.
• Forsikringsbetingelser for Lifeline Plus Fritid.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at der var overvejende sandsynlighed for, at psykologbehandlinger væsentligt og varigt ville kurere eller bedre hendes tilstand. Nævnet lagde vægt på klagerens langvarige sygdomshistorie og fandt, at selskabet havde godtgjort, at klagerens depression, i hvert fald fra november 2015, måtte anses for en kronisk lidelse i forsikringsbetingelsernes forstand. Ifølge punkt 4.1.e dækkes behandling af kroniske sygdomme, der er diagnosticeret efter forsikringen trådte i kraft i Skandia, i maksimalt 6 måneder fra diagnosetidspunktet. Nævnet kunne herefter ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde dækning for klagerens udgifter til psykologbehandling.