Forældelse af ulykkesforsikringskrav efter afvisning af ménudbetaling

This case concerns a complaint to Ankenævnet for Forsikring regarding If Skadeforsikring's rejection of a claim under an accident insurance policy. The core of the dispute revolves around the alleged time-barring of the claim and whether the injury was caused by pre-existing conditions.

Sagens baggrund

Klageren, der er forsikret under en ulykkesforsikring hos If Skadeforsikring, anmeldte den 3. november 2015 en skade, der indtraf den 25. september 2015, hvor hun faldt og slog hoved, nakke og skulder efter at være blevet svimmel. Selskabet anerkendte i første omgang skaden skriftligt den 4. november 2015. Efter modtagelse af en speciallægeerklæring den 24. august 2016 afviste selskabet udbetaling af mén den 24. oktober 2016 med henvisning til, at lægelige akter indikerede tendens til lavt blodtryk og abnormt blodtryksfald. Sagen blev sendt til uvildig vurdering hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som den 2. maj 2017 vurderede et mén på mindre end 5 % og tilskrev svimmelhedsanfaldet ændringer i blodtrykket. Selskabet afsluttede sagen den 24. maj 2017. Klageren henvendte sig igen til selskabet den 12. februar 2019, hvilket førte til klagen til Ankenævnet.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren er utilfreds med selskabets afvisning og mener, at der er anvendt forkerte oplysninger i sagen. Hun hævder, at der ikke var en sammenhæng mellem et lægebesøg og skaden, og at hendes egen læge har bekræftet, at hun ikke havde symptomer før faldet. Klageren bestrider også, at sagen er forældet, idet hun mener, at det er "stationærtidspunktet", der er afgørende for forældelsesfristen. Hun anfører, at selskabet har "rodet rundt i sagen" og ikke har brugt alle fremlagte dokumenter.

Selskabets påstande og argumenter

If Skadeforsikring fastholder afvisningen af kravet. Selskabet anfører primært, at kravet er forældet, da klageren vendte tilbage mere end et år efter selskabets afvisning af kravet den 24. maj 2017. Selskabet fastholder desuden, at skaden ikke er dækket af ulykkesforsikringen, da den indtrådte på grund af forudbestående latente lidelser, herunder pludselig svimmelhed og blodtryksændringer, som klageren også har oplevet før og efter den anmeldte hændelse. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, der udelukker dækning for ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående/latente sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Selskabet ønsker at følge Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering.

Relevant dokumentation

• Speciallægeerklæring (24. august 2016): Indikerer tendens til lavt blodtryk og abnormt blodtryksfald.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse (2. maj 2017): Vurderer varigt mén til mindre end 5 % og tilskriver svimmelhedsanfaldet ændring i blodtrykket eller anden vaskulær årsag.
• Klagerens egen læges udtalelser (26. oktober 2016 og 11. juli 2017): Angiver, at der ikke var notater om symptomgivende lavt blodtryk før faldet i 2015, og at der er tale om to forskellige tilstande, der giver svimmelhed.
• Forsikringsbetingelserne: Angiver, at ulykkestilfælde forårsaget af sygdom eller forudbestående lidelser ikke er dækket.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen.

Nævnet begrunder sin afgørelse med, at klagerens krav er forældet. Det følger af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1, samt Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte kravet. Dette tidspunkt er, når skaden har vist sig på en sådan måde, at klageren har haft rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet.

Endvidere følger det af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 1. pkt., at hvis en skade er anmeldt til selskabet inden forældelsesfristens udløb, indtræder forældelse af kravet tidligst 1 år efter selskabets meddelelse om, at det helt eller delvist afviser kravet. Hvis selskabet anerkender en dækningsberettiget skade, men anmoder om yderligere oplysninger, indtræder forældelse 3 år efter selskabets meddelelse herom, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 2. pkt..

Nævnet har gennemgået sagen og konstaterer, at den 1-årige forældelsesfrist efter forsikringsaftalelovens § 29, stk. 5, 1. pkt., udløb den 24. maj 2018, da selskabet afviste kravet den 24. maj 2017. Den 3-årige forældelsesfrist efter forsikringsaftalelovens § 29, stk. 5, 2. pkt., udløb den 4. november 2018, idet ulykken blev anerkendt af selskabet den 4. november 2015. Da klagerens henvendelse til selskabet den 12. februar 2019 lå efter begge disse frister, er kravet forældet.

På baggrund af forældelsen har nævnet ikke fundet anledning til at tage stilling til, om den anmeldte hændelse har medført et varigt mén på 5 procent eller derover.