Afslag på ménerstatning efter knæskade grundet forværring af eksisterende lidelse og forældelse

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om erstatning for varigt mén efter en knæskade, som Alm. Brand Forsikring A/S har afvist at dække. Skaden opstod den 30. januar 2015, da en person faldt ind over klageren, og hendes knæskal lukserede. Klageren blev efterfølgende opereret og gennemgik en længere genoptræningsperiode, herunder en yderligere operation for en ledmus.

Klageren anfører, at hun har betydelige mén efter hændelsen, og at generne i hendes venstre knæ først opstod efter ulykken. Hun fremhæver, at hun før ulykken havde et aktivt liv med sport og ingen problemer med knæet, hvilket hun har dokumenteret med billeder og lægeudtalelser.

Alm. Brand Forsikring A/S anerkendte oprindeligt hændelsen, men afviste senere at udbetale godtgørelse for varigt mén. Selskabet begrundede afvisningen med, at hændelsen ikke havde efterladt et selvstændigt varigt mén på 5 % eller derover. De henviste desuden til forsikringens undtagelsesbestemmelser, punkt 2.1.1.3, som angiver, at forsikringen ikke dækker forværring af forudbestående sygdom. Selskabet påpegede, at de lægelige oplysninger beskrev følger/forværring af en forudbestående knælidelse, som klageren havde i begge knæ.

Selskabet gjorde endvidere gældende, at kravet var forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5. De anførte, at klagen var indgivet mere end et år efter deres fastholdelse af afvisningen (7. februar 2017) og mere end tre år efter anmeldelsen af skaden (3. februar 2015).

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Alm. Brand Forsikring A/S.

Ankenævnet har ikke fundet grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning for varigt mén. Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Ved operationerne den 9. februar 2015 og 31. maj 2016 blev der ikke fundet brusklæsioner eller andre større kapsulære patella-nære læsioner. Menisken og korsbåndene blev fundet intakte, og der blev konstateret normale bruskforhold.
• I forundersøgelsen af 2. februar 2015 er det beskrevet, at klageren gennem mange år har haft patella instabilitet.
• Ved operationen den 9. februar 2015 blev der fundet instabilitet af det mediale patella kapselapparat.
• Skadestuejournalen af 31. januar 2015 beskriver, at klageren tidligere har haft en lukseret patella i sit venstre knæ.

Nævnet bemærker desuden, at klagerens eventuelle krav, inden det blev indbragt for nævnet den 24. maj 2018, tillige må anses for at være forældet. Dette er i henhold til Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, samt Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 1. punktum. Ved klagens indgivelse var der gået mere end 3 år fra ulykkens anmeldelse den 31. januar 2015, og mere end 1 år fra selskabets afvisning af erstatning den 7. februar 2017.