Afvisning af dækning for sprunget akillessene på grund af forudbestående sygdom og tvivl om ulykkestilfælde

Bevismæssig Vægt

Det svækker klagerens sag bevismæssigt, at hendes forklaring har ændret sig. I den oprindelige skadesanmeldelse oplyste hun, at skaden skete ved "almindelig gang på skibet", mens hun i klageskemaet til nævnet har forklaret, at den skete, da hun skulle træde hen over et højt dørtrin. Denne uoverensstemmelse påvirker troværdigheden af hendes hændelsesbeskrivelse.

På baggrund af disse punkter konkluderer nævnet, at klagerens anbringender ikke kan føre til et andet resultat.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren har kritiseret Trygs sagsbehandling og kundeservice, herunder påståede fejl i kommunikationen og henvisninger til den forkerte akillessene (højre i stedet for venstre). Hun har anført, at hun som lægmand ikke var klar over vigtigheden af at beskrive udefrakommende påvirkninger i anmeldelsen. Efter Trygs anden afvisning ændrede klageren sin forklaring og oplyste, at hun blev ramt i ryggen af et dansende par, hvilket fik hende til at tage et hurtigt afværgeskridt, og at det var i dette øjeblik, smerten i akillessenen opstod. Klageren mener, at denne udefrakommende påvirkning forårsagede den store belastning, der fik senen til at springe, og at en spontan ruptur i en rask sene er usandsynlig.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg fastholdt sin afvisning og argumenterede for, at klagerens ændrede forklaring ikke kunne lægges til grund, da den fremkom sent i forløbet og efter gentagne anmodninger om uddybning. Selskabet understregede, at forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og at der skal være årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. De fastholdt, at det at rejse sig og gå ikke er en pludselig hændelse, men en dagligdags bevægelse, som er undtaget dækning.

Fysioterapeutens udtalelse

En fysioterapeut, der er bekendt med klagerens sag, har udtalt sig til nævnet. Fysioterapeuten kritiserer Trygs sagsbehandling og mener, at der ikke har været en sundhedsfaglig vurdering fra selskabets side. Fysioterapeuten påpeger, at en spontan akillesseneruptur i et ungt og rask individ er yderst sjælden og at klagerens senere beskrivelse af at blive ramt og tage et afværgeskridt er en klassisk måde, akillessenen sprænger på. Fysioterapeuten understreger, at der skulle have været en udefrakommende kraft for at forårsage skaden, og at Trygs afvisning er baseret på fejl og manglende substans.

Relevante dokumenter

Sagen inkluderer lægelige notater, herunder et skadestuenotat af 15. september 2019, der beskriver en pludselig smerte i venstre læg efter dans. En ambulantepikrise af 2. oktober 2019 nævner en venstresidig akillesseneruptur efter at have gået få skridt med høje hæle. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og undtager skader som følge af normale dagligdags bevægelser.