Afvisning af dækning for sprunget akillessene på grund af forudbestående sygdom og tvivl om ulykkestilfælde

Sagen omhandler en kvindes krav om erstatning fra sin ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring, efter hun fik en sprunget akillessene ombord på et skib den 2. juli 2018. Tvisten drejer sig om, hvorvidt hændelsen kan klassificeres som et dækningsberettiget ulykkestilfælde, og om der er årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden.

Hændelsesforløb og Parternes Forklaringer

Klageren anmeldte oprindeligt skaden som sket under "alm. gang på skib", hvor hun pludselig hørte et smæld i benet. Senere præciserede hun, at hun skulle passere en 20 cm høj kant mellem en kahyt med tæppe og et vådt trædæk. Her skred hendes fod, hvilket resulterede i et smæld og den efterfølgende skade.

Selskabet afviste dækning med flere begrundelser:

• Ikke et ulykkestilfælde: Selskabet anser hændelsen – at træde over et dørtrin – som en normal dagligdags bevægelse, der ifølge forsikringsbetingelserne (punkt 7.1.5.7) ikke er dækket.
• Manglende årsagssammenhæng: Selskabet argumenterer for, at hændelsen ikke i sig selv er egnet til at forårsage en overrivning af en rask akillessene.
• Forudbestående sygdom: Selskabet henviser til lægejournaler fra ugen op til hændelsen (22.-24. juni 2018), hvor klageren blev undersøgt for pludselige smerter, hævelse og rødme i samme ben. Selskabet mener, at skaden skyldes en forudbestående sygdom eller svækkelse i senen, hvilket er undtaget fra dækning (punkt 7.1.5.1 og 7.1.5.2).

Klageren fastholder, at hændelsen var et uheld (traume) og ikke en normal bevægelse, og at hun derfor er berettiget til erstatning.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold.

Nævnet fastslår indledningsvist, at det i henhold til almindelige forsikringsretlige principper er klagerens ansvar at bevise, at der er sket en skade, som er dækningsberettiget under forsikringen. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde, og nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnets begrundelse bygger på flere centrale punkter:

Forudbestående Gener

Nævnet lægger afgørende vægt på de lægelige oplysninger fra perioden 22. juni til 24. juni 2018 – altså umiddelbart før den anmeldte skade. Disse journaler dokumenterer, at klageren allerede havde gener i form af smerter, hævelse og rødme i højre læg. Nævnet antager, at disse symptomer skyldtes en betændelsestilstand i akillessenen.

Årsagssammenhæng og Svækket Sene

Nævnet vurderer, at en akillessene normalt ikke sprænges ved almindelig gang eller et glid på et vådt dæk. En sådan skade opstår typisk kun, hvis senen i forvejen er svækket. Den forudgående betændelsestilstand anses derfor for at være den primære årsag til, at senen kunne briste under de beskrevne omstændigheder.

Bevismæssig Vægt

Det svækker klagerens sag bevismæssigt, at hendes forklaring har ændret sig. I den oprindelige skadesanmeldelse oplyste hun, at skaden skete ved "almindelig gang på skibet", mens hun i klageskemaet til nævnet har forklaret, at den skete, da hun skulle træde hen over et højt dørtrin. Denne uoverensstemmelse påvirker troværdigheden af hendes hændelsesbeskrivelse.

På baggrund af disse punkter konkluderer nævnet, at klagerens anbringender ikke kan føre til et andet resultat.