Afvisning af dækning for diskusprolaps efter hurtig reaktion på røgalarm

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Alka Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en diskusprolaps i ryggen.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 17. september 2023 en skade, der angiveligt skete den 26. august 2023. Hun forklarede, at hun hurtigt rejste sig fra sofaen, da hendes røgalarm gik i gang. For at slukke alarmen stillede hun sig op på en skammel, og da hun trådte ned igen, mærkede hun kraftige smerter i ryggen og højre ben. En efterfølgende MR-scanning viste diskusdegeneration og en diskusprolaps ved L5/S1.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at selskabet anerkender hændelsen som et dækningsberettiget ulykkestilfælde og fastsætter en méngrad. Hun argumenterer for, at hændelsen ikke var en almindelig dagligdags bevægelse, men en pludselig og hurtig reaktion på en potentiel farlig situation (brandalarm), hvor hun oplevede et "vrid" i ryggen. Hun mener, at selskabet udelukkende fokuserer på den fysiske bevægelse og ser bort fra den presserende situation, der forårsagede den hurtige handling.

Selskabets påstand: Alka Forsikring har afvist dækning. Selskabet anfører, at det at rejse sig fra en sofa og træde ned fra en skammel er almindelige dagligdags bevægelser/handlinger, som ikke er egnede til at medføre en diskusprolaps eller varige gener i forsikringsmæssig forstand. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 5.1.1, der definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og afsnit 5.2.2, der lægger vægt på, om hændelsen er lægefagligt egnet til at forårsage skaden. Desuden påpeger selskabet, at MR-scanningen viste degenerative forandringer, og at forsikringen undtager dækning for sygdom og forudbestående lidelser (afsnit 6.1.1 og 6.1.2), selvom disse udløses eller forværres af et ulykkestilfælde.

Relevante forhold og dokumentation

• Kiropraktorjournal (28. august 2023): Beskriver pludselige, kraftige smerter i ryg og højre ben efter en hurtig bevægelse ved at rejse sig og stille sig på en skammel.
• MR-skanning (4. september 2023): Viser diskusdegeneration med stor medial og højresidig diskusprolaps ved L5/S1, recesstenose og S1 rodpåvirkning. Konkluderer degeneration og diskusprolaps.
• Forsikringsbetingelserne:
  • Afsnit 5.1.1: Ulykkestilfælde defineres som en pludselig hændelse, der forårsager personskade.
  • Afsnit 5.2.1 og 5.2.2: Kræver årsagssammenhæng, hvor hændelsen skal være lægefagligt egnet til at forårsage skaden.
  • Afsnit 6.1.1 og 6.1.2: Undtager dækning for sygdom og forudbestående lidelser, selvom de udløses eller forværres af et ulykkestilfælde.
  • Afsnit 6.2.1: Undtager skader som følge af normale dagligdags bevægelser (f.eks. at bukke sig, rejse sig, gå).

Selskabet fastholdt sin afgørelse efter klagerens indbringelse for kvalitetsafdelingen, med henvisning til Ankenævnets praksis.

Nævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage. Afgørelsen er baseret på en vurdering af hændelsesforløbet og forsikringsbetingelserne.

Nævnet har lagt vægt på, at det beskrevne hændelsesforløb – at rejse sig hurtigt fra en sofa og træde op på/ned fra en skammel – ikke er egnet til at medføre en diskusprolaps. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes afsnit 5.2.2, som kræver, at hændelsen ud fra en lægefaglig vurdering skal være egnet til at forårsage personskaden.

Desuden har nævnet bemærket, at MR-skanningen af 4. september 2023 viste degenerative forandringer på niveau L5/S1. Forsikringen undtager dækning for sygdom, der udløses eller forværres af et ulykkestilfælde, jf. forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.1 og 6.1.2. Klagerens diskusprolaps kan derfor ikke betragtes som en dækningsberettiget følge af et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand.

Det er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet finder ikke, at klagerens øvrige anbringender, herunder argumentet om et "vrid" i ryggen under en stressende situation, ændrer ved vurderingen af, at der ikke foreligger et dækningsberettiget ulykkestilfælde.