Afslag på ulykkesforsikring efter fald grundet knogleskørhed og tidligere knæskader

Sagen omhandler en klage over Forsikrings-Aktieselskabet Alkas afslag på dækning under en kollektiv ulykkesforsikring. Klageren søger erstatning for varigt mén efter et fald den 27. maj 2023.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte, at hun faldt på bopælen efter at have taget en støtteskinne af sit højre ben. Hendes højre knæ knækkede sammen, hvilket resulterede i tre brud på bækkenet og et brud på venstre håndled. Klageren oplyste, at hun lider af osteogenesis imperfecta (medfødt knogleskørhed) og tidligere har haft flere skader på højre knæ, som Alka tidligere har udbetalt erstatning for. Disse tidligere skader omfattede brud på højre knæskal (juni 2019), brud på højre ankel og forvridning af højre knæ (september 2019), samt endnu et brud på højre knæskal (oktober 2022).

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at hændelsen var et ulykkestilfælde og ikke en skade opstået ved almindelig dagligdagsbevægelse. Hun påpeger, at Alka tidligere har anerkendt lignende skader som ulykkestilfælde, selvom de efter hendes opfattelse også skete ved almindelig hverdagsgang. Hun mener, at Alka aldrig tidligere har anvendt forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.2 (sygdom) som afslag på erstatning.

Alkas påstand: Alka afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.2.1 og 6.1.2. Selskabet anfører, at skaden skete ved almindelig gang, hvor klagerens knæ knækkede sammen. Alka mener, at knæsammenbruddet med overvejende sandsynlighed skyldtes klagerens forudbestående lidelse (osteogenesis imperfecta) og de tidligere skader i knæet, som havde medført varig invaliditet og brug af støtteskinne. Ifølge Alka dækker forsikringen ikke ulykkestilfælde, der skyldes sygdom eller skader som følge af almindelige dagligdagsbevægelser. Selskabet fastholder, at de tidligere anerkendte skader ikke alene var sket ved almindelig gang, men involverede andre omstændigheder.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse: Nævnet lægger til grund, at klageren kom til skade den 27. maj 2023, da hun faldt og brækkede bækkenet og venstre håndled. Selvom en tilskadekomst, der skyldes et fald, i princippet kan anses som et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, finder nævnet, at selskabet har bevist, at ulykken er omfattet af en af forsikringens dækningsundtagelser.

Nævnet har lagt vægt på klagerens egen anmeldelse af 21. juni 2023, hvoraf det fremgår, at hendes højre knæ knækkede sammen, hvorefter hun faldt. Det er også lagt til grund, at klageren lider af osteogenesis imperfecta (medfødt knogleskørhed), og at hun tidligere har anmeldt en række skader på højre knæ. På skadetidspunktet benyttede klageren en støtteskinne på højre ben, som hun havde taget af umiddelbart før faldet.

I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.2 er ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, ikke omfattet af forsikringsdækningen. Ligeledes undtager forsikringsbetingelsernes punkt 6.2.1 dækning for skader på kroppen som følge af normale dagligdagsbevægelser, herunder at gå. Nævnet finder, at årsagen til klagerens fald utvivlsomt var den bestående skade i hendes højre knæ og hendes underliggende sygdom. Dette betyder, at selvom faldet i sig selv er en pludselig hændelse, er den udløsende årsag – knæets sammenbrud på grund af sygdom og forudbestående skader – ekskluderet fra dækning. Selskabet har dermed løftet bevisbyrden for, at skaden falder inden for en undtagelse i forsikringsbetingelserne.