Afslag på forhøjelse af méngrad efter faldulykke - PenSam Forsikring A/S

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PenSam Forsikring A/S vedrørende fastsættelse af méngrad og årsagssammenhæng efter en faldulykke i 2015.

Sagens baggrund

Klageren faldt ned ad en trappe den 23. april 2015 og slog sig flere steder, primært i ryggen. Klageren, der tidligere var opereret for skoliose i 2001, oplevede forværring af sin tilstand med smerter i skulder, ryg og ben. Hun anfører, at faldet forårsagede et knoglebrud i skulderen og kroniske smerter, der hæmmer hende fysisk og psykisk. Klageren ønsker en højere erstatning for både ryg- og bensmerter samt for skuldergenerne, som hun mener er direkte forårsaget af traumet fra faldet.

Selskabet har udbetalt 150.000 kr. baseret på en méngrad på 15% for ryggenerne, men fastholder, at det ikke er sandsynliggjort, at ulykken har medført en højere méngrad. Selskabet afviser desuden årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens skuldergener.

Aftalegrundlag og sagsforløb

Klageren tegnede en 'Privattegnet ulykkesforsikring' hos PenSam Forsikring den 5. september 2014 med en forsikringssum på 1.000.000 kr. for 100% varigt mén. Forsikringen dækker varigt mén på 5% eller derover, der alene hidrører fra en ulykke. Méngraden fastsættes af selskabet med udgangspunkt i de procentsatser, der er fastsat i Arbejdsskadestyrelsens méntabel, med fradrag for eventuelt forudbestående mén.

Tidslinje for sagsbehandlingen:

• 23. april 2015: Klageren falder ned ad en trappe.
• 4. maj 2015: Klageren henvender sig til egen læge med smerter i ryggen og højre fod.
• 6. maj 2015: Ulykken anmeldes til PenSam Forsikring.
• Juni - august 2015: Selskabet dækker fysioterapibehandlinger.
• 19. januar 2017: Selskabet fastsætter méngraden til 10% (100.000 kr.) baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel.
• 3. februar 2017: Klagerens advokat anfægter afgørelsen og anmoder om revurdering.
• 4. maj 2017: Selskabet meddeler yderligere 5% a conto, så den samlede méngrad udgør 15%, men fastholder, at der udestår afklaring af skuldergener.
• 1. december 2017: Speciallægeerklæring foreligger, der inddrager skuldergener.
• 12. februar 2018: Sagen sendes til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring for vejledende udtalelse om årsagssammenhæng for skuldergener.
• 5. april 2018: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderer, at der ikke er årsagssammenhæng til ulykken for skuldergenerne, og at varigt mén er mindre end 5%.
• 4. maj 2018: Selskabet fastholder sin afgørelse om en méngrad på 15%.
• 16. maj 2018: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fastholder sin vurdering efter klagerens revurderingsanmodning.

Lægelige oplysninger

Indledende røntgenundersøgelser den 5. maj 2015 og MR-scanning den 20. april 2016 viste ingen friske frakturer eller akutte traumatiske knogleforandringer. Speciallægeerklæringen af 1. december 2017 beskriver klagerens smerter i lænderyggen med udstråling til højre ben og nedsat bevægelighed. Den nævner også, at klageren i 2001 blev opereret for skoliose, hvilket medførte stivhed i brysthvirvelsøjlen og bevægeindskrænkning. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har i deres vurdering lagt vægt på, at der ikke forelå "strakssymptomer" for skuldergenerne, som først blev klaget over cirka 6 måneder efter ulykken. Desuden fremgår det af lægenotater fra 8. maj 2013, at klageren havde gener i skulderåget forud for den aktuelle hændelse i 2015.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke, at det er bevist, at klagerens gener i ryggen har medført et varigt mén på over 15 procent, eller at klagerens skuldergener er forårsaget af ulykken den 23. april 2015.

Begrundelse

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter de almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Ryggener med smerteudstråling til højre ben

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet det ikke bevist, at klagerens gener i ryggen har medført et varigt mén på over 15 procent. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det af de lægelige oplysninger fremgår, at klageren har smerter i lænderyggen med smerteudstråling til højre ben samt nedsat bevægelighed. Dette stemmer overens med punkt B.1.3.5 i méntabellen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som vurderer "middelsvære, daglige rygsmerter, eventuelt med udstrålende bensmerter, med middelsvær bevægeindskrænkning" til en méngrad på 15 procent. Nævnet har også lagt vægt på, at klageren i 2001 blev opereret for rygsygdommen Scoliose, og at speciallægeerklæringen af 1/12 2017 fremhæver, at ryggen er præget af følger efter skolioseoperationen med svært atrofisk muskulatur og ømhed samt bevægeindskrænkning. Endvidere viste MR-scanning af 20/4 2016 normale forhold, og røntgenundersøgelse af 5/5 2016 viste ingen friske frakturer eller akutte traumatiske knogleforandringer.

Skuldergener

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet det ikke bevist, at klagerens gener i skulderen er forårsaget af ulykken den 23. april 2015. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i sin udtalelse af 5/4 2018 og 16/5 2018 har vurderet, at klagerens skuldergener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den aktuelle hændelse. Dette skyldes manglen på "strakssymptomer" (symptomer opstået i umiddelbar tilknytning til ulykken), idet klageren først klagede over skuldergener cirka 6 måneder efter hændelsen (14. oktober 2015). Desuden fremgår det af lægenotater fra 8. maj 2013, at klageren havde gener i skulderåget forud for ulykken i 2015. Derudover er der konstateret forkalkninger i skulderen, hvilket indikerer en selvstændig sygdom.

Nævnet kan herefter ikke kritisere selskabets afgørelse.