PFA Pension: Afslag på Erhvervsevnetabsydelse efter Trafikuheld - Sag nr. 92994

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om fortsatte ydelser fra PFA Pension i form af tab af erhvervsevne og indbetalingssikring. Klageren har en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne, som PFA stoppede udbetalingen fra pr. 31. januar 2018.

Sagens baggrund

Klageren var i 2015 udsat for et voldsomt trafikuheld, der medførte sygemelding og en række skader, herunder brud på en halshvirvel og venstre storetå, hjernerystelse og forhøjede myoglobin niveauer. Efter ulykken har klageren oplevet daglige smerter i nakke, arme, ben, knæ, fingre, hovedpine, mavesmerter og kognitive gener. Forud for ulykken var klageren diagnosticeret med kronisk lymfatisk leukæmi (CLL), som blussede op i februar 2016, hvilket førte til kemobehandling. Klageren har siden ulykken været sygemeldt fra sit arbejde og blev opsagt i januar 2017.

Klageren har en beskeden uddannelsesmæssig baggrund og har altid været beskæftiget med ufaglært fysisk arbejde. I juni 2017 blev klageren tilkendt et 3-årigt ressourceforløb af kommunen med det overordnede beskæftigelsesmål at opnå tilknytning til arbejdsmarkedet på særlige vilkår. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet et varigt mén på 20% som følge af ulykken.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand er, at PFA Pension tilpligtes at anerkende, at han er berettiget til fortsatte ydelser i form af tab af erhvervsevne og indbetalingssikring efter den 31. januar 2018.

Klageren argumenterer for, at hans helbredsmæssige tilstand ikke er stationær, og at en varig vurdering af erhvervsevnen derfor endnu ikke kan foretages. Han henviser til, at kommunen har vurderet, at han er i risiko for at ende på førtidspension, hvilket indikerer en betydelig nedsættelse af arbejdsevnen. Klageren fremhæver også, at hans ansvarsforsikringsselskab har anerkendt et varigt erhvervsevnetab på 50%. Han påpeger, at PFA's vurdering er i åbenbar modstrid med kommunens vurdering, og at de kognitive gener, forstærket af kemoterapien, samt de fysiske smerter, forhindrer ham i at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Klageren mener, at bevisbyrden for et dækningsberettiget erhvervsevnetab på mindst 50% er løftet.

PFA Pensions påstand er, at selskabet var berettiget til at stoppe udbetalingerne, da klageren ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1. februar 2018. Ifølge forsikringsbetingelserne skal erhvervsevnen være nedsat med mindst 50% helbredsmæssigt og indtjeningen med mindst 10% økonomisk.

PFA argumenterer for, at klagerens helbredsmæssige tilstand var stabiliseret og bedret på tidspunktet for stop af ydelserne. Selskabet henviser til AES's vurdering af et lavere varigt mén (5% for nakke, 10% for hjernerystelse, mindre end 5% for ribben og storetå) og påpeger, at klagerens CLL var i ro. PFA anfører, at klagerens kognitive svaghed og intellektuelle reduktion forud for ulykken ikke kan betegnes som helbredsmæssige forhold i forsikringsretlig forstand. Selskabet mener, at klageren burde være i stand til at varetage et lettere fysisk arbejde på mindst halv tid. PFA understreger, at de ikke er bundet af andre selskabers vurderinger af erhvervsevnetab, da disse kan være baseret på andre lovgrundlag, som f.eks. Erstatningsansvarsloven, og at bevisbyrden for nedsat erhvervsevne påhviler forsikrede. PFA bemærker desuden, at klageren ikke er arbejdsprøvet i kommunalt regi, og at et ressourceforløb ikke alene indikerer en relevant nedsat erhvervsevne.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at PFA Pension skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2018 er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og udbetale erhvervsevnetabsydelse samt yde indbetalingssikring fra den 1. februar 2018. Erstatningen forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet begrunder afgørelsen med følgende:

• Tidspunkt for vurdering af generel erhvervsevne: Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2018. Dette skyldes, at speciallægeerklæringer af 7. februar 2017 og 28. juni 2017 vurderer, at tilstanden er stationær. Det forhold, at klagerens sag ikke er endeligt afklaret i kommunalt regi, ændrer ikke ved dette.

• Nedsat erhvervsevne: Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2018 er nedsat med mindst halvdelen. Dette bygger på en samlet vurdering af de lægelige oplysninger, der viser:

  • Kognitive begrænsninger: Klageren er funktionsbegrænset på det kognitive område. En neuropsykologisk undersøgelse af 9. december 2016 vurderer, at der til dels er tale om kognitive følger af hovedtraumet, og at der kan være en mulig påvirkning fra kemoterapien.

  • Varige skånebehov: På baggrund af undersøgelsen vurderes det, at der vil være tale om varige skånebehov i form af reduceret arbejdstid, mulighed for pauser, fravær af fysisk eller psykisk krævende opgaver, herunder kompleksitet og tidspres i arbejdet. Et simpelt manuelt arbejde få timer dagligt vil være muligt.

  • Fysiske smerter og lidelser: Klageren har efter uheldet haft smerter i brystkassen, den øverste del af maven, symptomer i begge overarme, nakkesmerter. Der er konstateret mavebrok og sammenfald i ryg. Klageren var forud for ulykken diagnosticeret med kronisk lymfatisk leukæmi.

  • Kommunal afgørelse: Det er også indgået i nævnets vurdering, at klageren er tilkendt et 3-årigt ressourceforløb af kommunen med virkning fra den 14. juni 2017. Formålet hermed er at opnå tilknytning til arbejdsmarkedet på særlige vilkår. Nævnet bemærker, at tilkendelse af ressourceforløb ikke kan tillægges afgørende vægt i sig selv, men en sådan afgørelse må antages at være udtryk for, at myndighederne vurderer, at det er overvejende sandsynligt, at klageren i fravær af en særlig indsats vil kunne ende på førtidspension.

  • Tidligere erhvervsevne: Nævnet bemærker, at klageren gennem et langt liv har været i stand til at være selvforsørgende, på trods af selskabets anførte kognitive svaghed og intellektuelle reduktion forud for ulykken.