PFA Pension – Afslag på udbetaling af løbende erhvervsevneforsikring efter ophør af midlertidig dækning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende fortsat udbetaling af ydelser fra en erhvervsevnetabsforsikring. Klageren var involveret i en trafikulykke den 7. juni 2012, som hun anførte havde medført en piskesmældslæsion med følger som hovedpine, nakkesmerter og svækket koncentrations- og hukommelsesevne.

PFA Pension havde oprindeligt bevilget midlertidige ydelser og indbetalingssikring fra 1. januar 2013 til 30. september 2015. Selskabet meddelte dog den 7. juli 2015, at udbetalingerne ville stoppe fra 1. oktober 2015, da de vurderede, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i et omfang, der berettigede til fortsat dækning. De henviste til en bedring i hendes tilstand og begrænsede objektive fund, samt at sociale og private forhold bidrog til hendes funktionsnedsættelse.

Klagerens advokat påklagede afgørelsen og fastholdt, at klagerens erhvervsevne fortsat var nedsat med mere end 50% på grund af helbredsmæssige årsager. Der blev fremlagt flere speciallægeerklæringer og neuropsykologiske vurderinger, som ifølge klageren dokumenterede alvorlige helbredsmæssige begrænsninger og en kronisk smertetilstand med kognitive vanskeligheder. Klageren fremhævede, at hendes indtægt var nedsat med minimum 50%, hvilket opfyldte det økonomiske kriterium i forsikringsbetingelserne.

Der blev gennemført flere arbejdsprøvninger. En praktik fra august 2013 til februar 2014 viste en maksimal arbejdsindsats på 3 timer om ugen. En senere praktik fra april 2017 til juni 2017 viste et maksimalt fremmøde på 1 time om ugen med en effektivitet på 20%. PFA Pension anførte, at disse praktikforløb ikke var retvisende, da private og sociale forhold, herunder børnenes særlige behov, havde begrænset klagerens indsats. Selskabet betvivlede også sammenhængen mellem klagerens subjektive gener og de objektive lægelige fund.

Klageren blev gentagne gange indstillet til førtidspension af det kommunale rehabiliteringsteam, og den 29. maj 2018 blev hun bevilget førtidspension med virkning fra 1. februar 2018. PFA Pension fastholdt dog deres afslag, idet de mente, at tilkendelsen af førtidspension kunne være baseret på andre hensyn end udelukkende helbredsmæssige forhold, og at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for et dækningsberettigende erhvervsevnetab.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder efter en gennemgang af sagen, at klagerens erhvervsevne er påvirket i en ikke ubetydelig grad. Nævnet finder det imidlertid ikke bevist, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen på grund af helbredsmæssige forhold.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1. oktober 2015 er overgået til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, med henvisning til at klagerens tilstand på dette tidspunkt blev anset for at være stationær.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• Oplysningerne om de begrænsede objektive fund, og at en diskusprolaps på C5/C6 niveau spontant er bedret, således at der ikke er tegn på rodpåvirkning.
• Oplysningerne om, at sociale forhold – herunder børns særlige behov – har haft en betydning for hendes indsats under i hvert fald den første arbejdsprøvning.
• Oplysningerne om, at klageren har påtaget sig hverv som formand for en institution i relation til sine børn, og at hun i forbindelse med en opfølgningssamtale den 22. august 2016 oplyser, at hun ønsker at tage et kursus i forbindelse med sine børns fritidsaktivitet. Nævnet finder, at dette ikke harmonerer med de øvrige oplysninger om det meget nedsatte funktionsniveau.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan efter nævnets opfattelse ikke føre til et andet resultat. Klageren får ikke medhold.