PFA Pension nægter fortsat dækning efter erhvervsevnetab: Sag om følger efter hjernerystelse og vurdering af erhvervsevne

Klageren, der har en håndværksmæssig uddannelse og mange års beskæftigelse i en ledende salgsstilling, er utilfreds med PFA Pensions afvisning af dækning for erhvervsevnetab efter 1. juni 2017. Han begrunder sin klage med betydelige gener efter fald i både 2011 og 2016, hvor han slog hovedet, og at han kun kan arbejde få timer om ugen. Kommunen vil indstille ham til førtidspension.

PFA Pension har ydet præmiefritagelse og invalidedækning fra 1. september 2016 til 1. juni 2017 baseret på en vurdering af klagerens midlertidige erhvervsevne inden for hans hidtidige erhverv. Selskabet mener, at klagerens erhvervsevne ikke er tilstrækkeligt nedsat efter 1. juni 2017, da han i flere år har kunnet varetage sit arbejde med lignende gener, og der ikke er sket en lægeligt dokumenteret forværring. PFA henviser til, at klageren først blev sygemeldt efter afskedigelse grundet nedlæggelse af stillingen, og at han burde kunne arbejde mere end 19 timer om ugen med de rette skånehensyn.

Dokumentation og udtalelser

• En neurologisk speciallægeerklæring fra 2012 beskriver følger efter en hjernerystelse i 2011, hvor klageren arbejdede fuld tid med 6-8 sygedage om måneden og havde konstant hovedpine, lys- og lydfølsomhed, koncentrationsbesvær, hukommelsesbesvær, irritabilitet og træthed.
• Klagerens praktiserende læge anfører i en helbredsattest fra 2016, at klagerens hoved-/nakkesmerter er forværret efter et fald i januar 2016, hvilket har øget antallet af sygedage til 10-14 om måneden. Lægen nævner også følger af mangeårig stress, der forværres ved fysisk ubehag, samt præstationsangst.
• En psykiatrisk speciallægeerklæring fra 2016 beskriver, at klageren har haft postkommotionelt syndrom siden 2011, som er forværret efter hjernerystelsen i 2016. Klagerens funktionsevne vurderes så nedsat, at han ikke kan passe noget arbejde. Speciallægen håber på bedring, men forventer fortsat nedsat erhvervsevne.
• En neurologisk speciallægeerklæring fra 2017 noterer, at det er svært at kvantificere forværringen af smerterne, men at antallet af sygedage er øget. Klagerens depression og angst påvirker generne efter uheldet i 2016. Objektiv undersøgelse viser smerter ved rotation i nakken og ømhed i nakke-skulder muskler.
• En virksomhedsrapport fra 2017 beskriver en afbrudt praktik på en uddannelsesinstitution, hvor klageren kun kunne arbejde 1,5 time pr. dag med stort sygefravær. Klagerens arbejdsevne var påvirket i form af nedsat arbejdshukommelse, manglende procesforståelse, nedsat indlæringsevne og nedsat arbejdstempo.
• En progressionsrapport fra 2018 beskriver en afbrudt praktik, da klageren ikke kunne tilbydes opgaver grundet ustabilitet og lav funktionsevne. Klagerens arbejdstempo var langsomt, og han var ikke motiveret af arbejdsopgaverne. Transporttiden var for lang, og det var svært at vurdere klagerens effektive arbejdsevne på grund af det korte praktikforløb og manglende stabilisering af timeantallet.

Ankenævnet bestemmer, at PFA Pension skal anerkende, at klageren også efter den 1. juni 2017 er berettiget til dækning ved midlertidigt tab af erhvervsevne. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Allerede forfaldne beløb skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.