Afslag på dækning for kritisk sygdom (meningitis) og ulykkesforsikring efter flåtbid

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning for kritisk sygdom og ulykke efter et flåtbid, der angiveligt førte til neuroborreliose/meningitis, og forsikringsselskabets afslag.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev bidt af en flåt den 2. september 2017 og fik konstateret meningitis den 18. september 2017. Han anmeldte sygdommen til Alka Forsikring under sin forsikring for kritiske sygdomme og ulykkesforsikring.

Alka afviste dækning for kritisk sygdom den 19. april 2018 med henvisning til, at der ikke var fundet bakterier i spinalvæsken, hvilket var et krav i forsikringsbetingelserne for diagnosticering af meningitis. Afslag på ulykkesforsikring fulgte den 26. juli 2018, da årsagssammenhæng mellem flåtbiddet og en bakteriel infektion ikke var dokumenteret.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gjorde gældende, at han var berettiget til erstatning for kritisk sygdom efter forsikringsbetingelsernes § 6 L. Han anførte, at diagnosticeringen skete i overensstemmelse med lægepraksis, og at forsikringsbetingelsernes krav til diagnosticeringsmetode (mikrobiologisk undersøgelse af spinalvæske og CT-scanning) burde fortolkes udvidende. Alternativt påstod klageren, at vilkåret om diagnosticeringsmetode skulle tilsidesættes som ugyldigt i henhold til Aftaleloven § 36, da det medførte en usaglig begrænsning af dækningspligten.

For ulykkesforsikringen mente klageren, at der ikke gjaldt de samme strenge beviskrav som for kritisk sygdom. Han argumenterede for, at det var tilstrækkeligt godtgjort, at hans meningitis stammede fra flåtbiddet, da lægerne vurderede det som overvejende sandsynligt, at han havde neuroborreliose, trods negative spinalvæskefund.

Selskabets argumenter

Alka fastholdt, at der ikke var fundet bakterier i spinalvæsken, og at de diagnostiske krav i forsikringsbetingelsernes § 6 punkt L derfor ikke var opfyldt for kritisk sygdom. Selskabet afviste en udvidende fortolkning af betingelserne og en tilsidesættelse efter Aftaleloven § 36, da det var sædvanlig praksis at opregne dækkede diagnoser og krav udtømmende.

For ulykkesforsikringen fastholdt Alka, at selvom flåtbid var en dækningsberettiget hændelse, var der ikke dokumenteret en årsagssammenhæng mellem flåtbiddet og en bakteriel infektion, da virusinfektioner ikke var dækket.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler klageren at bevise, at der foreligger forhold, som udgør en dækningsberettigende skade.

Kritisk sygdom

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han har ret til udbetaling for kritisk sygdom. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Det er lagt vægt på, at det ifølge forsikringsbetingelserne er et krav, at der skal være stillet en diagnose for bakteriel hjernehindebetændelse, som er verificeret ved mikrobiologisk undersøgelse af spinalvæsken. Klageren har den 19. september 2017 og den 5. oktober 2017 fået foretaget nævnte undersøgelse, uden at diagnosen har kunnet bekræftes.

Nævnet har også lagt vægt på, at det er almindelig praksis ved formulering af forsikringsbetingelser for kritisk sygdom at fastsætte præcise krav til blandt andet diagnose som betingelse for forsikringsdækning.

Klagerens anbringende om Aftaleloven § 36 kan ikke føre til et andet resultat. Kravet om verifikation ved mikrobiologisk undersøgelse af spinalvæsken er et objektivt kriterium, som selskabet med rette har kunnet opstille, og som lægerne – to gange – har benyttet for at afklare, hvilken sygdom klageren lider af. Nævnet bemærker, at klageren ikke har sandsynliggjort, at dette dækningskriterium i medicinsk henseende må anses for at være uegnet, ligesom klageren ikke har angivet, hvilket andet relevant kriterium der i stedet kunne stilles.

Ulykkesforsikring

Nævnet lægger til grund, at klageren blev bidt af en flåt den 2. september 2017. Dækning i henhold til ulykkesforsikringen kræver, at klageren har været udsat for et ulykkestilfælde, der har forårsaget personskade. Da klagerens helbredsmæssige gener ifølge de lægelige oplysninger skyldes betændelse af det centrale nervesystem, forudsætter forsikringsdækning, at nævnte betændelse kan anses for at være forårsaget af bakterier fra flåtbiddet.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans sygdom er forårsaget af bakterier fra flåtbiddet. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det ikke fremgår af de lægelige oplysninger i sagen, herunder undersøgelsen af spinalvæsken, at klageren har fået påvist bakteriel hjernehindebetændelse. Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af journalnotat af 19. september 2017, at "Pt.s symptombillede er foreneligt med tidlig lokaliseret borrelia-infektion, om end den er kommet meget hurtigt efter flåtbiddet. Der kunne også være tale om viral-infektion".

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.