Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (herpes simplex) for forsikringstager og afdød barn

Denne sag omhandler en klagers anmodning om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom for sig selv og sit barn under en gruppelivsforsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme.

Sagens baggrund

Klageren blev indlagt på fødeafdelingen den 25. september 2019 efter at have født sit første barn. Den 5. oktober 2019 blev både klageren og hendes 10 dage gamle barn overflyttet til hospitalet. Kort efter overflytningen blev begge diagnosticeret med herpes simplex. Barnet døde to dage senere, mens klageren gennemgik et længere indlæggelsesforløb og stadig ikke var i stand til at genoptage sit arbejde på tidspunktet for klagen.

Klageren var indlagt fra den 25. september 2019 til den 23. januar 2020. Lægejournalerne beskriver klagerens tilstand som "fulminant Herpes simplex infektion og deraf følgende herpes hepatitis" med lever- og nyresvigt. For barnets vedkommende fremgår det, at det havde "svær lever- og nyresvigt - total anuri, svær laktatacidose og stigende kalium og svær blødningstendens", og at der blev fundet "massive mængder HSV type 1 i blodet", hvilket forklarede barnets tilstand og det "frie interval". Der var risiko for svær hjerneskade på grund af viral encephalitis og hypoperfusion.

Parternes påstande og argumenter

Klageren ansøgte den 18. november 2019 om udbetaling for kritisk sygdom for sig selv (0. Nyresvigt) og for sit barn (V. Meningitis).

Selskabet afviste dækning for begge krav. Selskabet henviste til, at diagnosen "herpes simplex" ikke er dækningsberettiget ifølge forsikringsbetingelsernes definitioner for kritisk sygdom. Specifikt anførte selskabet, at:

• For klagerens nyresvigt: Forsikringsbetingelsernes § 9 O definerer nyresvigt som en tilstand, hvor "begge nyrer kronisk og uigenkaldeligt holder op med at fungere, hvilket resulterer i, at enten varig dialyse eller nyretransplantation foretages". Selskabet konkluderede, at klagerens nyrefunktion var normaliseret den 23. oktober 2019, og at betingelserne for diagnosen nyresvigt derfor ikke var opfyldt.
• For barnets meningitis: Forsikringsbetingelsernes § 9 V definerer meningitis som "betændelse i hjerne- og rygmarvshinde forårsaget af bakterier, uanset smitte". Betingelserne undtager specifikt "Lymfocytær meningitis eller vira/ meningitis". Da barnets tilstand var forårsaget af en virus (HSV type 1), konkluderede selskabet, at betingelserne for dækning ikke var opfyldt, da der ikke var konstateret bakteriel meningitis.

Klagerens advokat argumenterede for, at klageren og barnets skader burde dækkes, og at sygdomsforløbet var så alvorligt og livstruende, at det burde falde ind under dækningen for kritisk sygdom, selvom "herpes simplex" ikke var på den eksplicitte liste over dækningsberettigede sygdomme. Klageren mente, at det var en "ukendt/uventet kritisk sygdom", der burde afvige fra listen.

Klageren får ikke medhold i sin anmodning om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom for sig selv og sit barn.

Ankenævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Klagerens krav (Nyresvigt)

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for klagerens nyresvigt. Dette skyldes, at de lægelige bilag i sagen ikke indeholder oplysninger om en diagnose, der opfylder kravene i forsikringsbetingelsernes § 9 O for udbetaling af forsikringssummen ved nyresvigt. Ifølge betingelserne kræves det, at "begge nyrer kronisk og uigenkaldeligt skal være holdt op med at fungere, hvilket resulterer i, at enten peritoneal- eller hæmodialyse iværksættes, eller at der foretages nyretransplantation". Sagens oplysninger viser, at klagerens nyrefunktion var normaliseret den 23. oktober 2019, og diagnosen var "herpes simplex", som ikke er dækningsberettiget under denne kategori.

Barnets krav (Meningitis)

Ligeledes finder Ankenævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for barnets meningitis. Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 8 og § 9 V at dækning for meningitis kun gives, hvis der er tale om en bakteriel infektion. Sagens journalnotater, herunder et notat af 7. oktober 2019, indikerer klart, at der var tale om viral meningitis (HSV type 1). Da betingelserne specifikt undtager viral meningitis fra dækning, er der ikke grundlag for udbetaling af forsikringssummen.