Afvisning af dækning for tyggeskade under ulykkesforsikring

Ankenævnet for Forsikring har behandlet en sag vedrørende dækning af en tandskade under en ulykkesforsikring, hvor den centrale tvist omhandlede dækningsomfanget for tyggeskader og et påstået dækningstilsagn fra forsikringsselskabet.

Sagens baggrund

Klageren tegnede en ulykkesforsikring med virkning fra 1. januar 2020, som omfattede tandskade ved ulykkestilfælde og tandbehandling. Den 15. maj 2020 var klageren til tandeftersyn, hvor det blev konstateret to knækkede tænder, opstået ved tygning/spisning. Klageren anmeldte skaden den 16. maj 2020 og vedlagde et behandlingsoverslag på 19.122,25 kr. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at tyggeskader ikke var omfattet af forsikringen, da denne tilvalgsdækning var fravalgt.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren anførte, at selskabet havde givet indtryk af, at skaden ville blive dækket, idet assurandøren angiveligt havde sagt, at arbejdet skulle igangsættes, hvis tandlægen anbefalede det. Klageren mente, at forsikringen omfattede tyggeskader, og at han ikke aktivt havde fravalgt denne dækning. Han efterspurgte dokumentation for fravalget og henviste til mailkorrespondance, hvor han mente, at assurandøren havde givet et dækningstilsagn.

Selskabets påstande: Selskabet fastholdt, at tyggeskadedækning er en tilvalgsdækning, som klageren aktivt havde fravalgt. Dette fremgik af forsikringspolicen af 14. december 2019 og forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.3. Selskabet argumenterede for, at assurandøren ikke havde givet et bindende dækningstilsagn for den konkrete skade, men blot havde oplyst, at selskabet først kunne tage stilling til dækning efter modtagelse af den endelige tandlægeregning. Selskabet understregede, at klageren selv havde ansvaret for at gennemgå forsikringsaftalen og dens dækninger.

Relevant dokumentation

Sagen inkluderede en række dokumenter, der belyste forløbet og parternes argumenter:

Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2 "Tyggeskade" og punkt 3.3.3 "Forsikringen dækker ikke" under "3.3 Tandbehandling" som grundlag for afvisningen.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klagerens tandskade må betragtes som en tyggeskade i forsikringsbetingelsernes forstand. Dette er baseret på tandlægejournalen af 15. maj 2020, hvoraf det fremgår, at klageren henvendte sig grundet to knækkede tænder, samt klagerens skadeanmeldelse, der angiver, at tandbehandlingsbehovet er opstået som følge af tygning eller spisning.

Nævnet har lagt vægt på, at det af forsikringspolicen dateret 14. december 2019 fremgår, at forsikringen omfatter tandskade ved ulykkestilfælde og tandbehandling, men ikke tyggeskade. Desuden fremgår det af forsikringsbetingelsernes punkt 3.2 "Tyggeskade", at dækningen kun gælder, hvis det fremgår af forsikringsaftalen, hvilket det ikke gør i dette tilfælde. Ydermere fremgår det af punkt 3.3.3 under afsnittet "3.3 Tandbehandling" i forsikringsbetingelserne, at forsikringen ikke dækker udgifter til behandling af tyggeskade.

Ankenævnet finder ikke, at klageren har bevist, at selskabet efter modtagelse af skadeanmeldelsen eller behandlingsoverslaget har givet ham et dækningstilsagn. Selskabets mails af 18. maj 2020 og 20. maj 2020 viser, at selskabet først kunne tage stilling til forsikringens dækning efter modtagelse af den betalte tandlægeregning, og at klageren derfor skulle indsende en betalt tandlægeregning, før selskabet kunne vurdere sagen. Assurandørens udtalelse i en mail af 20. maj 2020 om, at "Hvis tandlægen siger tanden er skaden, skal den laves nu", skal læses i sammenhæng med den øvrige mailkorrespondance og kan ikke betragtes som et tilsagn om dækning af den konkrete behandlingsudgift. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.