LB Forsikring: Afvisning af dækning for tyggeskade grundet manglende dokumentation i tandlægejournal

Sagen omhandler en klage mod LB Forsikring A/S vedrørende deres afslag på dækning af en tyggeskade under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 7. januar 2024 en tyggeskade på tand +7, som hun angiver opstod den 2. januar 2024, da hun bid i noget hårdt under spisning. Hun havde en fast tandlægetid den 4. januar 2024, hvor en defekt fyldning blev konstateret. Forsikringsselskabet afviste initialt dækning med den begrundelse, at skaden ikke var dokumenteret i tandlægejournalen som en tyggeskade. Klagerens tandlæge sendte efterfølgende en udtalelse dateret 12. januar 2024, der bekræftede, at fyldningen var knækket som følge af bid i et hårdt fødeemne, og forklarede, at manglende journalføring skyldtes, at det er mere reglen end undtagelsen, at fyldninger knækker ved tygning i hårde fødeemner.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren kræver erstatning for fuld reparation af tandskaden, vurderet til ca. 8.500 kr., og har i første omgang valgt en billigere, midlertidig løsning til ca. 2.000 kr. Hun fastholder, at skaden er en tyggeskade, og at manglende journalføring ikke er hendes fejl, da tandlægen efterfølgende bekræftede skadeårsagen. Klageren føler sig mistænkeliggjort af selskabet og påpeger, at tyggeskadedækningen blev tilvalgt i november 2023 i forbindelse med et forsikringstjek efter en vandskade i kælderen.

Selskabets argumenter: LB Forsikring A/S fastholder afslaget på dækning. Selskabet anfører, at skaden ikke er dokumenteret i tandlægejournalen som en tyggeskade, hvilket er et krav ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 10.1. Selskabet påpeger, at klagerens tandlægejournaler fra 2010 og frem viser en historik med caries, defekte fyldninger og bruxisme (tænderskæren), og at den aktuelle tand allerede var svækket. Selskabets rådgivende tandlægekonsulent vurderer, at den defekte fyldning sandsynligvis skyldes caries eller andre fejl/mangler, og at besøget den 4. januar 2024 var en planlagt konsultation, ikke en akut undersøgelse af en tyggeskade.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på klagerens skadeanmeldelse, korrespondance med selskabet, og omfattende tandlægejournaler fra 2010 til 2024. Disse journaler beskriver klagerens tandstatus, herunder tidligere caries, fyldninger, emaljefrakturer og tegn på bruxisme. Selskabet har også henvist til en artikel fra Tandlægebladet om faktorer, der påvirker holdbarheden af plastfyldninger.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har vurderet sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger vægt på, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 10.1 er det en betingelse for dækning af tyggeskader, at skaden dokumenteres i tandlægejournalen som en tyggeskade opstået ved spisning.

Nævnet bemærker, at hverken tandlægejournalen fra den 4. januar 2024 eller de øvrige journaler indeholder oplysninger om en tyggeskade, herunder tidspunktet for skadens opståen eller skadesårsagen. Det fremgår desuden af tandlægejournalen af 4. januar 2024, at tanden i forvejen var svækket af en større fyldning, og at der allerede den 17. november 2010 blev lavet plastfyldninger i tanden i flade 1 og 2 grundet caries. Klagerens øvrige anbringender, herunder tandlægens brev af 12. januar 2024, kan ikke føre til et andet resultat.