Sag om afvisning af dækning for skulderskade efter faldulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning af en skulderskade efter en faldulykke.

Sagens baggrund

Forsikringstageren faldt den 12. september 2015 under en ferie og brækkede sit højre håndled. Hun modtog smertestillende medicin, og håndleddet blev fikseret og opereret. I forbindelse med den efterfølgende genoptræning af håndleddet, cirka syv måneder efter ulykken, opstod der tiltagende smerter i højre skulder. En MR-scanning afslørede en overrevet skulderbladsmuskelsene, som efterfølgende blev opereret den 7. juni 2016.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at hun er berettiget til en méngrad på 8% (subsidiært 5%) for skulderskaden. Hun argumenterer for, at skuldersmerterne opstod umiddelbart efter faldet, men blev maskeret af smertestillende medicin og fikseringen af armen, hvilket forhindrede en tidlig diagnosticering. Hun henviser til journalnotater fra januar 2016, hvor hun oplyste, at hun havde haft ondt i skulderen "hele tiden efter ulykken". Klageren anfører desuden, at selskabet tidligere har anerkendt skulderskaden ved at bevilge 5.000 kr. til massage af skulderen. En speciallægeerklæring støtter klagerens opfattelse af en årsagssammenhæng mellem faldet og skulderskaden, idet der skønnes at have foreligget "straks- og brosymptomer" for både håndled og skulder.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har anerkendt en méngrad på 8% for håndleddet og udbetalt godtgørelse herfor, men afviser dækning for skulderskaden. Selskabet fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem faldulykken og skuldergenerne, da der ifølge deres oplysninger ikke forelå "strakssymptomer" for skulderen. De påpeger, at skuldergenerne først blev nævnt syv måneder efter ulykken, på trods af flere lægekonsultationer i mellemtiden. Selskabet har forelagt sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som også har afvist årsagssammenhæng for skulderskaden med henvisning til manglende strakssymptomer. Selskabet afviser endvidere, at betaling for massage udgjorde en anerkendelse af dækning for skulderskaden.

Relevant dokumentation

Sagen indeholder flere speciallægeerklæringer, journalnotater fra sygehuse og egen læge samt udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Blandt de centrale dokumenter er en speciallægeerklæring af 21. marts 2017, der beskriver hændelsesforløbet og vurderer en sandsynlig årsagssammenhæng. Journalblad af 26. januar 2016 og 19. april 2016 dokumenterer tidlige klager over skuldersmerter. Forsikringsbetingelserne, der definerer "ulykkestilfælde" og krav om "medicinsk årsagssammenhæng", er også en del af sagens grundlag.

Selskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, skal anmode Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om at foretage en ny vurdering af klagerens højre skulder. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Ankenævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) tidligere vurdering af klagerens skulderskade var baseret på et forkert faktuelt grundlag. AES havde lagt til grund, at klageren først klagede over skuldergener cirka syv måneder efter ulykken.

Det fremgår imidlertid af journalblad af 26. januar 2016, at klageren telefonisk oplyste, at hun stadig havde ondt i sin højre skulder, og at smerterne havde været til stede "hele tiden efter ulykken". Dette indikerer, at der var "straks- og brosymptomer" for skulderen, hvilket modsiger AES's oprindelige antagelse.

En speciallæge i ortopædisk kirurgi har desuden vurderet, at det er "rimeligt sandsynligt", at der forelå straks- og brosymptomer også for højre skulders vedkommende. Dette understøtter klagerens påstand om en direkte årsagssammenhæng mellem faldulykken og skulderskaden.

Ankenævnet finder derfor, at det ikke på forhånd kan afvises, at en ny vurdering foretaget af AES på et korrekt faktuelt grundlag kan have betydning for, om klageren er berettiget til yderligere godtgørelse for varigt mén. Forsikringsbetingelserne kræver en medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning, og nævnet vurderer, at der er tilstrækkeligt grundlag for at genoverveje denne sammenhæng for skulderskaden.