Afslag på yderligere erstatning for nakkegener efter faldulykke

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende udbetaling af yderligere erstatning for varigt mén under en ulykkesforsikring. Tvisten centrerer sig om årsagssammenhængen mellem et anmeldt ulykkestilfælde og senere opståede gener i nakke og venstre arm.

Sagens Forløb og Skader

Klageren faldt den 22. august 2016 over en plastkasse og ramte sin højre skulder/arm mod en dørkarm. Umiddelbart efter faldet var fokus på et operationssår på brystbenet, der sprang op. Smerter i højre skulder blev først rapporteret omkring halvanden måned senere, den 10. oktober 2016, og blev diagnosticeret som frossen skulder.

Alka Forsikring udbetalte i april 2017 en á conto erstatning svarende til en méngrad på 5% for den højre skulder. Efter yderligere lægelige oplysninger og en vurdering fra selskabets cheflægekonsulent, der henviste til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel punkt D.1.5.3, blev méngraden for den højre skulder fastsat til 12%, og yderligere erstatning blev udbetalt i november 2017.

I januar 2019 anmodede klageren om genoptagelse af sagen, idet han nu også oplevede gener i venstre skulder og overarm, som han tilskrev en diskusprolaps i nakken. En MR-scanning fra marts 2018 havde vist tegn på diskusprolaps og spinalstenose i nakken.

Parternes Påstande og Argumenter

Klageren påstod ret til yderligere erstatning og en højere méngrad, idet han mente, at nakkegenerne var en direkte følge af ulykkestilfældet i august 2016. Han anførte, at den lange tidsmæssige forsinkelse i diagnosticeringen skyldtes en række "værdiløse" undersøgelser og lange ventetider.

Alka Forsikring fastholdt sin afvisning af yderligere erstatning for nakkegenerne. Selskabet henviste til to udtalelser fra AES (1. oktober 2018 og 30. juli 2019), som begge konkluderede, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens nakkegener. AES vurderede, at nakkegenerne var degenerative forandringer, der udvikler sig over tid, og ikke traumatisk betingede skader. Selskabet fremhævede, at en traumatisk diskusprolaps kræver et væsentligt traume og vil udløse akutte symptomer, hvilket ikke var tilfældet her, da nakkegenerne først blev nævnt omkring halvandet år efter ulykken.

Relevant Dokumentation

Sagen indeholdt lægejournaler, speciallægeerklæringer og udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Det fremgik, at de første klager over nakkegener først blev registreret i et journalnotat fra en ortopædkirurgisk speciallæge dateret den 20. februar 2018, cirka 1,5 år efter den anmeldte skade.

Ifølge forsikringsbetingelserne dækker forsikringen følger af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. I henhold til Forsikringsaftaleloven § 22 påhviler bevisbyrden for kravets rigtighed den, der rejser kravet mod selskabet.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet for Forsikring kan ikke kritisere Forsikrings-Aktieselskabet Alkas afgørelse. Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelser, herunder den af 30. juli 2019, som konkluderer, at der ikke er årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde den 22. august 2016 og klagerens senere opståede nakkegener.

Det varige mén som følge af ulykken er skønsmæssigt fastsat til 10% for højresidige skuldergener, hvilket Alka Forsikring allerede har udbetalt erstatning for.

Nævnet bemærker, at de første oplysninger om gener fra nakken først fremgår af journalnotater dateret den 20. februar 2018, cirka 1,5 år efter den anmeldte skade. Der er således ikke godtgjort strakssymptomer i relation til klagerens nakkegener. Ved strakssymptomer forstås symptomer, der er opstået i nær tidsmæssig tilknytning til skaden, normalt inden for et par dage.

En MR-scanning fra den 28. marts 2018 viste tegn på diskusprolaps i nakken. Nævnet understreger dog, at en påvist prolaps ikke nødvendigvis hænger sammen med hændelsen, idet en traumatisk prolaps kræver et væsentligt traume, som altid vil udløse akut lægebehandling. De påviste forandringer i nakken er karakteriseret som degenerative og ikke traumatisk betingede.

I overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 22 påhviler det den, der rejser et krav mod selskabet, at bevise kravets rigtighed. Klageren har ikke tilstrækkeligt sandsynliggjort, at de anførte nakkegener skyldes det anmeldte ulykkestilfælde.