Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Klageren var omfattet af en kollektiv ulykkesforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og klagede over, at selskabet alene havde udbetalt erstatning for et varigt mén på 5 % efter en skade, han pådrog sig under en fodboldkamp den 25. maj 2015.
Klageren stødte sammen med en modspiller under en fodboldkamp, hvor han fik et vrid i nakken og efterfølgende oplevede et blackout. Han blev tilset af egen læge den 28. maj 2015 på grund af vedvarende hovedpine og flimren for øjnene. En speciallæge i neurologi udarbejdede en speciallægeerklæring den 23. september 2016.
Alm. Brand vurderede oprindeligt ménprocenten til 5 % og udbetalte erstatning svarende hertil. Klageren klagede over denne vurdering, da han mente, at ménprocenten var for lav.
Sagen blev efterfølgende behandlet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som i en vejledende udtalelse af 28. marts 2017 fastsatte ménprocenten til 10 %. Alm. Brand anmodede efterfølgende AES om en revurdering, idet de anførte, at klageren ikke tidligere havde klaget over nakkesmerter.
Klageren bestred Alm. Brands sagsfremstilling og anførte, at han løbende havde klaget over nakkesmerter. AES revurderede herefter afgørelsen og fastsatte méngraden til 5 % med henvisning til méntabellens punkt A.4.1.1.
Klageren var uenig i denne vurdering og mente, at hans tilfælde burde kategoriseres under punkt A.4.1.2 eller et værre punkt, da han dagligt havde hovedpine og var besværet i sit arbejde og daglige gøremål.
Klagerens advokat anmodede om, at klageren fik medhold i, at forholdet kategoriseres med en ménprocent på 10 %, svarende til det påståede beløb.
Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning for klagerens nakkesmerter. Nævnet lagde vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i sin udtalelse af 10/8 2017 fastsatte det varige mén til 5 %, idet de anførte, at klageren ved første lægebesøg den 28. maj 2015 klagede over hovedpine og flimren for øjnene, mens de første klager over nakkesmerter fremkom den 29. april 2016, cirka 11 måneder efter skaden. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede derfor ikke, at der var tilstrækkeligt sandsynliggjort strakssymptomer til nakkegenerne.
Nævnet lagde endvidere vægt på, at nakkesmerter ikke blev omtalt i speciallægeerklæringen af 8/9 2015, selvom det fremgik, at "Nakkefæsterne er ømme", og der derfor måtte antages at have været fokus på klagerens nakke under konsultationen. Nævnet lagde også vægt på, at klageren alene henviste til gener i form af hovedpine i sin anmeldelse af 7/4 2016 til selskabet, og at han i perioden fra maj 2015 til april 2016 havde været til læge flere gange uden at klage over nakkesmerter.
Som følge heraf fik klageren ikke medhold.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringFå overblik over erstatningsudgifter, antallet af anmeldelser og anerkendelsesprocenter i den nye statistik over arbejdsskader i 2022.
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
Denne sag omhandler en klage over Gjensidige Forsikrings fastsættelse af varigt mén efter en ulykke samt afvisning af dækning af advokatomkostninger.
Klageren var den 15. december 2017 udsat for en ulykke under trampolinspring, hvor hun faldt på nakken og pådrog sig brud og ledskred i de to øverste nakkehvirvler (C1/C2). Dette nødvendiggjorde en stivgørende operation i nakken den 20. april 2018. Skaderne medførte kroniske smerter, føleudfald i baghovedet, skæv kropsholdning og nedsat bevægelighed.
Selskabet fastsatte oprindeligt klagerens varige mén til 15 % den 7. marts 2019. Efter klagerens påklage blev méngraden forhøjet til 20 % den 15. maj 2019 og yderligere til 27 % den 13. november 2019. Selskabet fastholdt denne vurdering den 18. september 2020. Selskabet har henvist til méntabellens punkter B.1.1.3 og B.1.2.4 som sammenligningsgrundlag for ménet.
Sygehus får kritik for at udelukke, at et brud i halsryggen kunne være friskt og for ikke at anføre bruddet under ”Røntgen-diagnose” sammen med de øvrige fund.
Nogle tilskadekomne, der er visiteret til fleksjob og har fået afslag på erstatning for tabt erhvervsevne, kan alligevel få erstatning for tab af erhvervsevne efter to domme fra Højesteret. Erstatningen forudsætter, at du opfylder kriterierne nedenfor, og at du søger om genoptagelse.
Patienterstatningen anerkendte en behandlingsskade som følge af forsinket/forkert diagnosticering af bruddet i nakken. De vurderede mérskaden som følge af behandlingsskaden til 15 % og det samlede varige mén, inklusive følgerne af ulykken, til 20 %.
Klageren påstår, at selskabet skal anerkende et varigt mén på 50 %, subsidiært mindst 30 % for at berettige til dobbelterstatning. Mere subsidiært ønsker klageren, at selskabet skal dække omkostningerne ved en forelæggelse af sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for selskabets regning. Derudover påstår klageren, at selskabet skal dække advokatomkostninger på 15.000 kr. + moms i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.
Klageren anfører, at selskabets fastsættelse af méngraden til 27 % er for lav og ikke korrekt beregnet ud fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel. Klageren mener, at selskabet ikke har medregnet alle hendes varige gener, herunder svær bevægeindskrænkning i nakken, konstante smerter i hoved og øre, cervikal dystoni, og behov for nervestimulator/pacemaker. Klageren fremhæver, at hendes gener er værre end beskrevet i de punkter i méntabellen, som selskabet har henvist til, og at hendes daglige livsførelse er betydeligt indskrænket, hvilket bør afspejles i méngraden.
Klageren påberåber sig Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 for dækning af advokatomkostninger.
Selskabet fastholder, at méngraden på 27 % er tilstrækkelig og er fastsat ud fra en skønsmæssig vurdering af klagerens samlede gener, der omfatter både grundskaden og patientskaden. Selskabet har henvist til, at Mavera vurderede det varige mén til 17 %, og at AES vurderede ménet til 20 %, hvilket de efterfølgende fastholdt. Selskabet afviser årsagssammenhæng mellem klagerens bækken- og lændesmerter og ulykken.
Selskabet afviser at dække advokatomkostninger med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 23.2, som ifølge selskabet fraviger Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende vurderingen af mén...
Læs mereDenne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende fastsættelse af varigt m...
Læs mere