Afvisning af invalidesum trods erhvervsevnetab – AP Pension

Klageren, en ufaglært mand med en baggrund i fysisk belastende arbejde, har en erhvervsevnetabsdækning hos AP Pension og klager over selskabets afvisning af at udbetale invalidesummen. Forsikringen berettiger til udbetaling, hvis erhvervsevnen er varigt nedsat med mindst 2/3.

Klageren blev sygemeldt i oktober 2013 grundet tiltagende smerter i højre arm og er siden juli 2017 tilkendt førtidspension. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har i august 2017 fastsat hans erhvervsevnetab til 90% som følge af en arbejdsskade. Klageren mener, at dette tab bør udløse invalidesummen, da han har betalt præmier i god tro.

AP Pension afviser kravet med den begrundelse, at klagerens gener primært stammer fra hans ikke-dominante højre arm, og at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for et erhvervsevnetab på 2/3. Selskabet anfører, at vurderingen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og tilkendelsen af førtidspension er baseret på andre kriterier end forsikringsbetingelserne og derfor ikke kan sidestilles. De fremhæver, at klageren ikke er arbejdsprøvet i stillinger, der tilstrækkeligt tager højde for hans skånebehov, og at det er almindelig praksis, at gener i en enkelt arm sjældent udgør et erhvervsevnetab på 2/3.

Sagen indeholder flere lægeerklæringer, herunder en arbejdsmedicinsk speciallægeerklæring fra april 2014, der diagnosticerer højre-sidig tennisalbue, golfalbue og rotatorcuff syndrom. En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra marts 2017, indhentet af selskabet, bekræfter diagnoserne og angiver, at tilstanden er stationær uden yderligere behandlingsmuligheder, og at klageren ikke kan klare arbejde med løft eller gentagne bevægelser med højre arm. En rapport fra januar 2017 om arbejdsprøvning viser, at klageren kun kunne arbejde 1-1,5 time pr. mødegang grundet smerter, selv med skånehensyn.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i hans krav om udbetaling af invalidesum.

Begrundelsen for afgørelsen er som følger:

• Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne varigt er nedsat med 2/3 eller derover, som krævet i forsikringsbetingelsernes § 3.
• Der er lagt vægt på, at klagerens venstre arm er hans dominante arm, og at de væsentligste gener stammer fra højre arm og skulder.
• Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren ikke er arbejdsprøvet i erhverv, hvor højre arm ikke belastes.
• Klagerens øvrige anbringender, herunder den udmålte erhvervsevnetabsprocent fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, kan ikke føre til et andet resultat, da disse vurderinger sker ud fra andre kriterier end dem, der ligger til grund for forsikringens dækning.