PFA Pension afviser udbetaling af invalidesum trods førtidspension

Sagen omhandler en forsikringtagers krav mod PFA Pension om udbetaling af en engangsydelse ved nedsat erhvervsevne, som en del af hans pensionsordning. Tvisten opstod, da PFA Pension afviste at udbetale denne sum, på trods af at forsikringstageren var tilkendt førtidspension og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde vurderet et betydeligt erhvervsevnetab.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren blev den 8. august 2017 tilkendt førtidspension af kommunen, og AES fastsatte hans samlede erhvervsevnetab til 75 procent. Klageren argumenterede for, at han var berettiget til engangsudbetalingen, da hans erhvervsevne var nedsat til mindre end en tredjedel. Han henviste til, at AES's udtalelser om erhvervsevnetab er vejledende i henhold til Erstatningsansvarsloven § 10. Klageren fremhævede, at kontorarbejde, som PFA Pension mente han kunne varetage, var umuligt for ham på grund af smerter i skuldre og knæ, hvilket tidligere forsøg også havde vist.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension afviste kravet om engangsudbetaling. Selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var varigt nedsat til mindst to tredjedele, hvilket er en betingelse for udbetaling af engangsydelsen ifølge forsikringsbetingelserne. PFA Pension lagde vægt på en speciallægeerklæring, der antydede, at kontorarbejde kunne tillades, og at klagerens tilstand ikke var varig, da der var behandlingsmuligheder i form af proteseforsyning til knæ og skulder. Selskabet bemærkede også, at klagerens ene praktikforløb ikke var retvisende for hans arbejdsmæssige formåen, da opgaverne var fysisk krævende og ikke tog hensyn til hans funktionsbegrænsninger.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede en række lægelige og kommunale akter. Det fremgik, at klageren havde slidgigt i begge knæ og skuldre, og at han i september 2016 fik indsat en kunstig højre skulder. Kommunens rehabiliteringsteam havde indstillet til førtidspension, da de vurderede, at klagerens arbejdsevne reelt var ophørt. Klagerens egen læge frarådede yderligere operationer i venstre skulder på grund af risiko for samme negative resultat som i højre skulder. PFA Pension anerkendte dog løbende udbetalinger og præmiefritagelse, da klagerens erhvervsevne var nedsat med mellem halvdelen og to tredjedele.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Flertallets begrundelse

Flertallet i nævnet fandt, efter en gennemgang af sagen, at klagerens erhvervsevne er betydeligt nedsat på grund af slidgigtforandringer i skuldre og knæ. Det blev dog ikke godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst to tredjedele, som krævet for engangsudbetalingen.

Flertallet lagde vægt på:

• Lægelige oplysninger, der indikerer, at klagerens knæ- og skuldergener forværres ved belastning, men at stillesiddende arbejde potentielt kunne varetages, hvis relevante skånehensyn blev imødekommet.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering i klagerens arbejdsskadesag, der angav, at klageren burde kunne arbejde 20-25 timer om ugen i et ufaglært stillesiddende arbejde, trods hans gener.
• At klageren kun havde deltaget i én virksomhedspraktik af fire ugers varighed, og at opgaverne i denne praktik (feje og køre bil) ikke var hensigtsmæssige i forhold til klagerens gener og skånebehov. Det blev ikke godtgjort, at klageren ikke i højere grad ville kunne varetage et arbejde, hvis relevante skånehensyn blev imødekommet.
• At klagerens tilstand ikke kunne betragtes som varig, da speciallægeerklæringen af 4. januar 2018 nævnte muligheden for proteseforsyning i begge knæ og venstre skulder, hvilket potentielt kunne forbedre hans helbredstilstand.

Mindretallets begrundelse

Mindretallet fandt, at klageren har bevist, at hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst to tredjedele, og at selskabets afslag på udbetaling af engangsbeløbet derfor var uberettiget.

Mindretallet lagde vægt på:

• De lægelige oplysninger, der beskriver en langvarig historik med smerter fra slidgigtforandringer i knæ og skuldre.
• Vurderingen fra 2015 om, at der ikke var indikation for operation i knæene.
• Den praktiserende læges skøn om risiko for smerteforværring i forbindelse med en virksomhedspraktik.
• Rehabiliteringsteamets vurdering af, at klagerens sag var tilstrækkeligt oplyst, og at hans arbejdsevne reelt var ophørt.
• Mindretallet mente, at selskabets bemærkninger om, at klagerens tilstand ikke er varig på grund af potentielle operationer, ikke kunne føre til et andet resultat.

Afgørelsen blev truffet efter stemmeflertallet.