PFA Pension nægter udbetaling af engangssum ved nedsat erhvervsevne efter blodprop

Sagen omhandler en forsikringstagere, der har anmodet PFA Pension om udbetaling af en engangsydelse ved nedsat erhvervsevne som følge af en blodprop i hjernen den 17. august 2017. PFA Pension har afvist udbetalingen med den begrundelse, at de ikke mener, at forsikringstagerens erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3, og at nedsættelsen ikke har været varig i minimum et år.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren, der er uddannet inden for IT, blev sygemeldt efter blodproppen. Han genoptog delvist sit arbejde i december 2017 med 6 timer ugentligt, hvilket gradvist blev øget til 15 timer ugentligt (12 effektive timer). Den 1. juni 2019 overgik han til fleksjob hos sin hidtidige arbejdsgiver. Fra den 1. februar 2020 blev den ugentlige arbejdstid nedsat til 13 timer med en effektiv arbejdsindsats på 10,24 timer. Før blodproppen tjente forsikringstageren 42.200,00 kr. pr. måned, mens hans nuværende løn er 12.058,09 kr. pr. måned, hvilket er under 1/3 af hans tidligere indkomst.

Forsikringsbetingelser

Ifølge PFA Pensionsvilkår af 2. marts 2018, afsnit 6.2, er kravene for udbetaling af engangsydelse ved nedsat erhvervsevne følgende:

• Arbejdsevnen skal være varigt nedsat med 2/3 eller mere som følge af sygdom eller ulykke.
• Erhvervsevnen anses for nedsat til 1/3 eller mindre, hvis forsikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuld erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.
• Nedsættelsen anses for varig, når erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller derunder på trods af lægelig eller anden heldbredsfremmende behandling, omskoling, revalidering, genoptræning eller uddannelse.
• Udbetaling kan tidligst ske et år efter, at erhvervsevnen blev nedsat i tilstrækkelig grad, og nedsættelsen skal have varet uafbrudt i et år.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat anfører, at alle betingelser for udbetaling er opfyldt. Det bestrides, at der ikke er forsøgt tilstrækkelig omskoling/uddannelse/revalidering, da fagfolk har anbefalet, at klageren forbliver på sin nuværende arbejdsplads med tilpassede opgaver og skånehensyn. Disse skånehensyn inkluderer afskærmet arbejdsplads, brug af headset, mulighed for stillerum, mindre mentalt krævende opgaver, ingen korte deadlines, lav kompleksitet og hyppige pauser. En neuropsykologisk undersøgelse fra 8. januar 2020 konkluderede, at der ikke kan foreslås yderligere behandlingstiltag, der kan øge erhvervsevnen, og at tilstanden må forventes at være stationær. Klageren henviser også til, at Rehabiliteringsteamet har vurderet, at hans arbejdsevne er væsentligt og varigt nedsat inden for ethvert erhverv, jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 70.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3, eller at det har været det i minimum et år. Selskabet lægger vægt på, at klagerens tilstand forbedredes væsentligt det første halve år efter blodproppen, og at en neurolog i marts 2018 udtalte, at klageren var "fuldstændig rask og har en normal hjerne" udover følgerne af blodproppen. PFA mener, at klageren alene er blevet arbejdsprøvet i sin hidtidige stilling, og at kommunens vurdering af hans arbejdsevne og skånebehov er påvirket af klagerens og arbejdsgiverens ønske om at opretholde den arbejdsmæssige relation. PFA henviser til, at den neuropsykologiske undersøgelse viste et let nedsat kognitivt funktionsniveau, og at det ikke kan udelukkes, at klageren i en optimalt varetaget funktion vil kunne præstere en markant højere arbejdsindsats.

Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse efter stemmeflertallet og bestemmer, at PFA Pension skal anerkende, at klagerens erhvervsevne er nedsat med 2/3. Selskabet skal udbetale invalidesummen i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Beløbet skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Flertallet har lagt vægt på, at klagerens erhvervsevne i hvert fald siden den 1. juni 2019 er nedsat med 2/3. Dette understøttes af den neuropsykologiske undersøgelse af 8. januar 2020, som konkluderede, at der var fuldstændig overensstemmelse mellem klagerens subjektive klager, objektive testresultater og lægefaglige/socialfaglige vurderinger. Undersøgelsen viste en betydelig mental udtrætningstendens og konkluderede, at klagerens sproglige, kognitive og mentalt udtrætningsmæssige følger skønnes at være stationære og kroniske uden udsigt til bedring af funktionerne. Der er ikke yderligere mulighed for bedring gennem kompenserende strategier eller rehabiliterende tiltag.

Flertallet har også lagt vægt på, at klageren den 1. juni 2019 blev indstillet til fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 15 timer og en effektiv arbejdsindsats på 12 timer. Den 10. januar 2020 blev der indgået en ny fleksjobaftale, der nedsatte den ugentlige arbejdstid til 13 timer med en effektiv arbejdsindsats på 10,24 timer. Det forhold, at klageren alene er jobafklaret hos sin hidtidige arbejdsgiver og ikke er arbejdsprøvet i videre omfang på det brede arbejdsmarked, kan ikke føre til et andet resultat. Dette skyldes, at klageren er uddannet inden for IT, og at hans skånehensyn skønnes at have været behørigt iagttaget hos arbejdsgiveren.

Mindretallet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag. De lagde vægt på, at klageren ikke havde bevist, at hans erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3. Mindretallet bemærkede, at der ikke fremgik en helbredsmæssig forværring i perioden efter fleksjob-indstillingen. De henviste også til den neuropsykologiske undersøgelse, der viste et let nedsat kognitivt funktionsniveau, og en neurologisk statusattest fra marts 2018, der angav, at klageren i øvrigt var fuldstændig rask med en normal hjerne. Mindretallet bemærkede endvidere, at selvom det lægefagligt ikke var frarådet at forsøge arbejdsprøvning i en anden funktion, ville det ikke forbedre klagerens funktionsevne.