Afgørelse i sag mellem forsikringstager og PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling af erhvervsevneforsikring

En forsikringstager har en pensionsordning med en forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension. Han anmelder en skade og forventer udbetaling, da han mener, at hans erhvervsevne er nedsat med mere end 50 % grundet en kronisk smerteproblematik, som han mistænker er spiserørskramper. Han er tilkendt fleksjob af kommunen og er testet til at kunne arbejde 17 timer om ugen, men arbejder aktuelt kun 5 timer.

Klageren fremfører, at hans evne til at arbejde de 17 timer udelukkende skyldes omfattende skånehensyn på hans nuværende arbejdsplads, såsom mulighed for hjemmearbejde, fleksibel arbejdstid og ingen faste deadlines. Han argumenterer for, at disse skånehensyn er unikke og ikke ville kunne opnås på det almindelige arbejdsmarked, hvilket reelt nedsætter hans erhvervsevne betydeligt.

PFA Pension afviser at udbetale, da de ikke mener, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet baserer deres afslag på, at der ikke er objektive lægelige fund, der kan forklare klagerens smerter og gener. De påpeger, at klageren ikke har en psykisk lidelse, og at der er afgivet divergerende oplysninger om genernes karakter. PFA fremhæver også, at klageren under arbejdsprøvning har arbejdet op til 20 timer om ugen, og at kommunens tilkendelse af fleksjob ikke er direkte sammenlignelig med forsikringsbetingelserne, da kommunale vurderinger kan inkludere sociale forhold.

Klageren fastholder, at manglen på en klar diagnose ikke betyder, at hans tilstand ikke er invaliderende. Han forklarer, at undersøgelserne ikke er udført under smerteanfald, og at han har aflyst undersøgelser grundet sin psykiske tilstand. Han mener, at hans arbejdsprøvning og kommunens fleksjob-tilkendelse tydeligt viser, at hans reelle arbejdsevne er under 50 % uden de særlige skånehensyn.

Ankenævnet finder, at klagerens erhvervsevne er påvirket af hans smertetilstand. Nævnet finder det imidlertid ikke bevist, at den helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 50 %.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende forhold:

• Klageren har i flere perioder været i stand til at arbejde 20 timer om ugen på sit hidtidige arbejde med iagttagelse af skånehensyn. Der er ikke fremkommet lægelige oplysninger, der begrunder, hvorfor klageren ikke længere er i stand til at arbejde dette antal timer.
• De lægelige oplysninger viser, at undersøgelser har vist normale forhold, og der er ikke fundet en objektiv medicinsk forklaring på klagerens smerter.
• Klageren er ikke arbejdsprøvet inden for andre virksomhedsområder end sin hidtidige arbejdsplads.
• I forbindelse med en udviklingssamtale den 28/6 2018 er det noteret, at ikke alle klagerens skånehensyn var iagttaget, men at han desuagtet arbejdede 20 timer om ugen.
• Det forhold, at klageren for tiden kun arbejder 5 timer om ugen, kan efter nævnets opfattelse ikke føre til et andet resultat.
• Det påhviler forsikringstageren at bevise størrelsen og rigtigheden af et fremsat krav i henhold til almindelige forsikringsretlige principper.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.