PFA Pension: Ophævelse af forhøjet forsikringsdækning og udbetaling ved kritisk sygdom

Nævnet fandt, at klageren burde have indset, at oplysningen om sandsynlig rectumcancer var vigtig for selskabets accept af ændringerne. Undladelsen af at informere selskabet blev anset som groft uagtsomt i henhold til Forsikringsaftaleloven § 7.

Nævnet lagde vægt på:

• Påvisningen af en malign tumor ved rektoskopi den 31/3 2016.
• Overlægens notat om, at klageren blev informeret om stor sandsynlighed for rectumcancer.
• Antallet og størrelsen af de ønskede ændringer i forsikringsdækningerne.

Et flertal i nævnet vurderede, at forhøjelsen af klagerens kritisk sygdomsdækning trådte i kraft den 4/4 2016. Flertallet lagde vægt på:

• Formuleringen i aftaledokumentet om ikrafttræden "dags dato", hvis aftalen modtages underskrevet.
• At selskabet modtog den underskrevne aftale den 4/4 2016.
• At Forsikringsaftaleloven § 11 ville føre til samme resultat.
• At punkt 8 i aftaledokumentet ikke klart fastlagde et senere ikrafttrædelsestidspunkt.
• At forhøjelsen af kritisk sygdomsdækning ikke var betinget af tilfredsstillende helbredsoplysninger.

Da klagerens kræftdiagnose blev stillet den 5/4 eller 6/4 2016, fandt flertallet, at selskabet ikke kunne afvise at udbetale den forhøjede dækningssum.

Mindreltallet mente, at Forsikringsaftaleloven § 7 også skulle gælde for kritisk sygdomsdækning.

Forsikringstageren blev opereret for en ondartet hjernesvulst den 19. december 2017 og anmeldte den kritiske sygdom dagen efter. PFA Pension udbetalte den oprindelige sum på 100.000 kr., men afviste at udbetale den forhøjede sum.

Forsikringstageren argumenterede for, at han ikke var bekendt med nogen mistanke om kræft, da han forhøjede sin forsikring, og at hans symptomer blev tolket som stress eller depression. Han mente, at en undersøgelse ikke udgør en "behandling" i forsikringsbetingelsernes forstand, og at der ikke var en direkte sammenhæng mellem hans daværende tilstand og den senere kræftdiagnose.

PFA Pension fastholdt, at forsikringstageren ikke var berettiget til den forhøjede sum på grund af en karensbestemmelse i forsikringsbetingelsernes punkt 4.5.1. Selskabet anførte, at bestemmelsen udelukker udbetaling for diagnoser, der "direkte eller indirekte har sammenhæng med en tilstand, som den forsikrede har modtaget behandling for, inden denne dækning blev valgt til." Selskabet gjorde gældende, at forsikringstagerens symptomer og de forudgående lægekonsultationer, psykologbehandling og hospitalsindlæggelse (inklusive MR-skanning og medicinering) udgjorde "behandling" for en "tilstand", der var relateret til hjernetumoren, uanset forsikringstagerens subjektive viden om den endelige diagnose.