Afgørelse om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter skiskade

Klageren havde en ulykkesforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning efter en skiskade den 16. januar 2015, hvor han kom til skade med sin venstre skulder. Klageren mente, at hans gener berettigede et varigt mén på mindst 5 procent.

Klagerens argumentation

• Klageren anførte, at han oplevede konstant smerte og ømhed i skulderen, som forværredes ved brug, tunge løft og arbejde over vandret.
• Han vågnede typisk 3-4 gange hver nat på grund af smerter i skulderen.
• Han forsøgte at planlægge sin arbejdsdag for at undgå yderligere smerte og smertestillende piller.
• Han havde takket nej til operation efter råd fra sin fysioterapeut.
• Han gik stadig 1-2 gange om måneden ved kiropraktor eller fysioterapeut på egen regning.

Selskabets argumentation

• Selskabet henviste til en funktionsattest fra en ortopædkirurgisk speciallæge, der viste normal bevægelighed og intet muskelsvind.
• Selskabet vurderede, at det varige mén var mindre end 5 procent, hvilket blev bekræftet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).
• Selskabet fastholdt, at skaden ikke havde efterladt et dækningsberettiget mén på 5 % eller mere, som forsikringsbetingelserne foreskrev.

Fremlagte oplysninger

• MR-scanning viste følger efter forvridning af AC-leddet og en lille afsprængning svarende til laterale klavikelende.
• Journalnotater beskrev klagerens smerter og behandlingsforløb med blokader og genoptræning.
• En funktionsattest fra 2016 beskrev belastningsudløste smerter i skulderen uden muskelsvind.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede i en vejledende udtalelse, at der var normal bevægelighed i skulderen, og at generne svarede til et varigt mén på mindre end 5 procent.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at følgerne efter ulykkestilfældet svarede til en méngrad på 5 procent eller derover. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.