Afgørelse om méngrad efter fibersprængning i læg

Sagen omhandler en forsikringstager med en ulykkesforsikring, der den 20. januar 2015 pådrog sig en fibersprængning i venstre læg under gymnastik/dans. Klageren er utilfreds med forsikringsselskabets vurdering af méngraden og ønsker anerkendelse af en méngrad på 5 procent eller derover.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat har anført, at der er uenighed med forsikringsselskabet om årsagssammenhæng mellem ulykken og en bindevævsskade, samt hvorvidt der overhovedet er tale om en bindevævsskade. Klageren ønsker en forhøjelse af méngraden til 5 procent eller mere.

Selskabets påstande og argumenter

Aros Forsikring har vurderet méngraden til mindre end 5 procent og har afvist dækning. Selskabet henviser til, at sagen tidligere har været forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som i to udtalelser har vurderet méngraden til under 5 procent. Selskabet fastholder, at en fibersprængning i lægmusklen hos en ellers rask person ikke kan begrunde en méngrad på 5 procent eller derover. Selskabets lægekonsulent er enig med AES i, at den traumemekanisme klageren var udsat for, ikke kan give en bindevævsskade, selvom arvæv/bindevæv kan dannes i en muskel efter en skade.

Relevante forhold og dokumentation

• Journalnotat af 20. januar 2015 (vagtlæge): Beskriver et "smæld i ve. ben ved gymnastik", objektiv ømhed i venstre mediale gastrocnemius-bug og diagnose "Fibersprængning".
• Speciallægeerklæring af 2. december 2016: Angiver, at skadelidte fik et smæld i venstre læg under motionstræning, diagnosticeret som fibersprængning. Beskriver vedvarende smerter, muskelsvind og føleforstyrrelser. Konkluderer årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og den nuværende lidelse.
• Udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES): I udtalelser af 19. september 2017 og 17. januar 2018 vurderede AES klagerens varige mén til mindre end 5 procent. AES lagde vægt på klagerens gener, men også normal funktion og forudbestående kroniske smerter. AES sammenlignede med méntabellens punkt D.2.3.1, men fandt generne mindre omfattende.
• Scanningsbeskrivelse af 26. marts 2019: Viser "sequelae efter muskelfiber læsion i musculus gastrocnemicus medialis" med en fibrøs struktur og anelse ødem.

Forsikringsbetingelser

Forsikringsbetingelserne angiver, at forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Dækning kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, hvor hændelsen skal være egnet til at forårsage personskaden.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hun som følge af ulykken den 20. januar 2015 har fået et varigt mén på 5 procent eller derover. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har navnlig lagt vægt på:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse af 19. september 2017, som vurderede klagerens varige mén til mindre end 5 procent. AES lagde vægt på klagerens gener fra venstre læg, fund af muskelsvind og føleforstyrrelser, men også normal gang, ankelbevægelse og kraft, samt forudbestående kroniske smerter i bevægeapparatet. AES sammenlignede klagerens gener med méntabellens punkt D.2.3.1, men fandt dem mindre end de symptomer, der anføres heri.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse af 17. januar 2018, som fastholdt vurderingen om, at méngraden er mindre end 5 procent. AES vurderede, at en fibersprængning i lægmusklen hos en ellers rask person ikke kan begrunde en méngrad på 5 procent eller derover, og at den traumemekanisme klageren var udsat for, ikke kan give en bindevævsskade.

Nævnet har ikke fundet grundlag for at fastslå, at scanningsbeskrivelsen af 26. marts 2019 kan føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.