Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom grundet medejerskab af indbetalende virksomhed

Klageren havde en pensionsordning i PensionDanmark med dækning ved visse kritiske sygdomme. Han klagede over selskabets afvisning af at udbetale dækning i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom (hjerneblødning og cavernøs hæmangiom).

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 29/6 2014, at han den 16/6 2013 havde fået stillet diagnosen intercerebral blødning. Selskabet afviste at udbetale engangssum med henvisning til:

• At klageren ikke var berettiget til medlemskab af selskabet, idet han er medejer af den indbetalende virksomhed.
• At klagerens diagnose er stillet, før dækningen trådte i kraft.
• At klagerens arbejdsgiver ikke har indbetalt pensionsbidrag i 12 måneder inden for de sidste fire år, hvilket er en forudsætning for udbetaling, såfremt symptomerne på diagnosen var til stede før optagelsen.

Klageren anførte, at han var ansat i et anpartsselskab på fast månedsløn, og at blodproppen ikke skulle ses som en følge af det kavernøse hæmangion, men en isoleret hændelse.

PensionDanmarks argumenter

Selskabet anførte, at klageren var registreret som medejer/direktør af den indbetalende virksomhed, og derfor ikke var berettiget til medlemskab af PensionDanmark jf. forsikringsbetingelsernes § 1, stk. 2. Selskabet fastholdt, at klageren ikke var medlem og dermed forsikringsdækket på diagnosetidspunkterne, hvilket er en betingelse for retten til udbetaling af engangsbeløbet ved visse kritiske sygdomme, jf. forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 10.

Selskabet anførte desuden, at der i januar 2014 var indbetalt under 12 måneders pensionsbidrag inden for de seneste 4 år, jf. forsikringsbetingelsernes § 16, stk. 18.

Klagerens yderligere kommentarer

Klageren anførte, at det var underligt, at selskabet først efter klagesagen anførte, at han ikke var berettiget til en pensionsordning, da selvstændige ikke kan oprette en pensionsordning i selskabet. Han understregede, at han havde handlet i god tro, da PensionDanmark forinden ikke havde set det som et problem at modtage månedlige indbetalinger.

Selskabets svar på klagerens kommentarer

Selskabet anførte, at arbejdsgiveren har en forpligtelse til at overholde overenskomsten og dermed indbetaling til PensionDanmark, såfremt overenskomsten fastslår indbetalingspligt til PensionDanmark. Det er aftalt med overenskomstparterne, at PensionDanmark ved administration af pensionsordningen ikke undersøger, om optagelsesvilkårene i overenskomsten er opfyldt eller ej ved modtagelse af indbetaling fra en virksomhed. Dette ansvar påhviler arbejdsgiveren.

Nævnet fandt, at klageren som medejer og direktør i den indbetalende virksomhed ikke var optagelsesberettiget i pensionsordningen ved genoptagelsen af indbetalingerne til ordningen pr. 1/1 2014. Nævnet kunne herefter ikke kritisere, at selskabet havde annulleret ændringen af klagerens pensionsordning pr. 1/1 2014 og allerede på denne baggrund havde afvist at udbetale summen ved kritisk sygdom.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.