Afslag på udbetaling af engangsbeløb ved kritisk sygdom grundet eksisterende diagnose før forsikringsstart

Denne sag omhandler en klagers krav om udbetaling af et engangsbeløb fra PensionDanmark i forbindelse med en kritisk sygdom, nærmere bestemt hjerteklapsygdom. Klageren blev diagnosticeret med aortastenose i 2017 og blev medlem af PensionDanmarks arbejdsmarkedspension den 1. december 2023.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren søgte den 21. marts 2024 om udbetaling af et engangsbeløb for kritisk sygdom på grund af sin hjerteklapsygdom. Ifølge klageren fremgik det af Pensionsinfo, at han var berettiget til 100.000 kr. i engangsbeløb fra både IP Pension og PensionDanmark efter at have fået en ny hjerteklap. IP Pension udbetalte beløbet, men PensionDanmark afviste kravet.

PensionDanmark har indbetalt pensionsbidrag for klageren i perioden 1. december 2023 til 29. februar 2024.

Journaloplysninger fra 5. marts 2024 bekræfter, at klageren har gået til kontrol for aortastenose siden 2017.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klageren påstår, at PensionDanmark skal udbetale 100.000 kr., da det fremgik af Pensionsinfo, at han var berettiget til beløbet. Han mener, at det er vildledende, hvis sådanne oplysninger vises, men udbetalingen er betinget af vilkår, som medlemmet selv skal finde og læse.

Selskabet fastholder afslaget med henvisning til, at klageren ikke opfylder betingelserne i sygdomsdefinitionen for den pågældende diagnose. De anfører, at diagnosen blev stillet, før klageren blev optaget i arbejdsmarkedspensionen i PensionDanmark. Desuden påpeger selskabet, at der ikke er indbetalt mindst 12 måneders obligatorisk pensionsbidrag, og at symptomerne var til stede inden optagelsen. Selskabet oplyser, at optagelse i arbejdsmarkedspensionen sker uden afgivelse af helbredsoplysninger, men at en helbredsvurdering kan være nødvendig ved udbetaling, især ved kortvarig indbetalingsperiode.

Nævnet har gennemgået sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Klageren blev optaget i pensionsordningen den 1. december 2023. Det fremgår af journaloplysninger af 5. marts 2024, at klageren har været til kontrol for aortastenose siden 2017.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen omfatter hjerteklapsygdomme, herunder hjertekirurgisk behandling af hjertesygdomme, som er diagnosticeret i forsikringstiden, med indsættelse af kunstige hjerteklapproteser.

Nævnet har lagt vægt på følgende bestemmelser i forsikringsbetingelserne:

• PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 15, stk. 3: Forsikringen dækker hjerteklapsygdomme.
• PensionDanmarks forsikringsbetingelser punkt 3a (Hjerteklapkirurgi): Hjertekirurgisk behandling af hjertesygdomme er dækket, hvis sygdommen er diagnosticeret i forsikringstiden.
• PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 15, stk. 10: Engangsbeløbet udbetales ikke, hvis diagnosen er stillet, før medlemmet blev omfattet af forsikringen ved visse kritiske sygdomme.
• PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 15, stk. 14: Engangsbeløbet udbetales ikke, hvis der er indbetalt pensionsbidrag fra arbejdsgiveren for mindre end 12 måneder inden for de sidste fire år, når symptomerne på diagnosen er til stede, allerede før medlemmet blev optaget i selskabet.

I klagerens tilfælde var symptomerne på diagnosen til stede i 2017, altså før han blev optaget i PensionDanmark. Desuden var der frem til anmeldelsestidspunktet den 21. marts 2024 alene indbetalt tre måneders pensionsbidrag fra arbejdsgiveren.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at klageren ikke opfylder betingelserne for udbetaling af engangsbeløbet.

Klageren får ikke medhold.