PensionDanmark: Afslag på udbetaling af engangsbeløb ved kritisk sygdom trods sagsbehandlingsfejl

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der havde en pensionsordning med dækning for visse kritiske sygdomme hos PensionDanmark. Klageren søgte om udbetaling af et engangsbeløb, da hun var blevet diagnosticeret med kræft i lymfesystemet i marts 2015.

Sagens omstændigheder:

• Klageren blev optaget i PensionDanmark via sin arbejdsgiver med virkning fra 1. oktober 2014.
• PensionDanmark afviste udbetalingen med henvisning til, at klageren ikke var berettiget til medlemskab ifølge sin overenskomst, og at optagelsen skyldtes en fejl fra arbejdsgiverens side.
• Klageren anførte, at hun havde modtaget dokumentation for sin kritiske sygdom, at hun kunne se på sin side hos PensionDanmark, at hun var berettiget til 100.000 kr. ved kritisk sygdom, og at hun havde modtaget oplysninger fra Sundhedsstyrelsen om sin forsikring hos PensionDanmark.
• PensionDanmark fastholdt afslaget og henviste til, at klagerens arbejdsgiver fejlagtigt havde indbetalt pensionsbidrag til PensionDanmark, da overenskomsten bestemte, at bidragene skulle indbetales til et andet pensionsselskab.
• PensionDanmark oplyste, at de fejlagtigt indbetalte pensionsbidrag var blevet trukket tilbage, og at klageren ville modtage et brev om annullering af medlemskabet.
• Klageren modtog dog i stedet et fratrædelsesbrev, hvoraf det fremgik, at hun stadig havde forsikringer i selskabet.
• Klageren havde desuden en arbejdsgiverbetalt pensionsordning i et andet pensionsselskab siden 1997, hvorfra hun havde modtaget 150.000 kr. i forbindelse med sin kritiske sygdom.

Ankenævnet bestemte, at PensionDanmark skulle udbetale engangsbeløbet ved kritisk sygdom til klageren. Ved udbetalingen var selskabet berettiget til at modregne det skønnede beløb, som selskabet fejlagtigt havde modtaget i præmie fra klagerens kritiske sygdomsforsikring, og som selskabet havde tilbageført til arbejdsgiveren. Det beløb, klageren herefter var berettiget til, skulle forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24. Klagegebyret skulle tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde vægt på, at selskabet havde begået væsentlige sagsbehandlingsfejl, der gav klageren en berettiget forventning om dækning på ansøgningstidspunktet.
• Selskabet havde sendt et "fratrædelsesbrev" den 30. maj 2015, hvoraf det fremgik, at forsikringsdækningerne fortsatte, uden at klageren havde grund til at indse, at brevet var fejlagtigt.
• Selskabet orienterede først klageren om fejlen og dens retsvirkninger syv måneder efter at have opdaget den, og efter at klageren havde ansøgt om engangsbeløb.