Afgørelse om afslag på udbetaling af engangsbeløb for blodpropper i hjerne og hjerte grundet tidsmæssig sammenhæng

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en dækning for visse kritiske sygdomme i PensionDanmark. Klageren anmeldte to sygdomme, blodpropper i hjernen og hjertet, og klagede over, at selskabet afviste at udbetale engangsbeløb for begge sygdomme.

Sagens omstændigheder:

• Klageren fik diagnosticeret blodpropper i hjernen den 7. maj 2014 og blodpropper i hjertet den 9. juni 2014.
• Han indsendte to ansøgninger om engangsbeløb, en for hver diagnose.
• PensionDanmark udbetalte engangsbeløb for blodpropperne i hjertet, men afviste at udbetale for blodpropperne i hjernen, da der var mindre end seks måneder mellem de to diagnoser.

Parternes argumenter:

• Klageren anførte, at han havde ret til to udbetalinger, da der var tale om to forskellige diagnosegrupper. Han henviste til oplysninger på PensionDanmarks hjemmeside og en telefonsamtale med en sagsbehandler, hvor han angiveligt fik bekræftet, at han var berettiget til to udbetalinger. Han mente også, at forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 6 kun omfatter fremtidige diagnoser, og ikke en tidligere stillet diagnose som blodpropperne i hjernen.
• PensionDanmark fastholdt afslaget med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 6, som fastslår, at der skal være mindst seks måneder mellem diagnosetidspunkterne for at der kan udbetales flere engangsbeløb. Selskabet afviste, at klageren var blevet lovet to udbetalinger telefonisk, og anførte, at en eventuel fejludbetaling for den seneste diagnose ikke giver klageren ret til yderligere dækning.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere PensionDanmarks afslag på udbetaling af engangsbeløb for begge de anmeldte sygdomstilfælde.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde vægt på, at de to sygdomme (blodpropper i hjernen og hjertet) blev diagnosticeret med mindre end seks måneders mellemrum, hvilket objektivt set kun berettiger til én udbetaling af engangsbeløb i henhold til forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 6.
• Det forhold, at selskabet eventuelt ved en fejl behandlede den seneste diagnose/anmeldelse først, kan ikke føre til, at klageren skal have yderligere dækning end forsikringsbetingelserne tilsiger.
• Selvom der i bestemmelsens ordlyd findes en vis støtte for klagerens synspunkter, er det efter nævnets opfattelse ikke tilstrækkeligt til, at klageren kan støtte ret herpå. Nævnet bemærkede, at selskabet med fordel kan overveje en klarere formulering af begrænsningen i § 15, stk. 6.
• Nævnet fandt det ikke bevist, at selskabets medarbejder telefonisk skulle have meddelt klageren dækningstilsagn, og oplysningerne på selskabets hjemmeside kunne ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.