Tvist om frit valg af fysioterapeut under PFA Helbredssikring

Klageren er omfattet af PFA Helbredssikring via sit arbejde og klager over, at PFA Pension vil anvise ham en fysioterapeut tilknyttet selskabets behandlernetværk. Han ønsker at vide, om han selv kan vælge fysioterapeut blandt Falck Healthcares behandlere, eller om PFA bestemmer dette.

Klagerens argumenter

• Klageren har problemer med lænd, hofte, balle og baglår og er henvist til fysioterapeut af sin læge.
• Han er blevet anbefalet en fysioterapeut hos [Firmanavn] i ...
• Han kan ikke forstå, hvorfor han ikke kan benytte [Firmanavn], da der på "mit PFA" står, at han selv kan vælge fysioterapeut.
• Falck Healthcare har forskellige lister fra forskellige forsikringsselskaber, og [Firmanavn] er ikke på PFA's liste.
• PFA har svaret, at de har ret til at anvise behandlere, hvilket klageren mener er i strid med informationen på "mit PFA".

Selskabets argumenter

• PFA Pension mener, at klageren ikke overholder kravene for anvendelse af PFA Helbredssikring, da han vil anvende en behandler uden for PFA Pensions behandlernetværk.
• Falck Healthcare blev kontaktet første gang den 28. oktober 2014 vedrørende behandling hos en fysioterapeut, hvor klageren ønskede en specifik behandler, som Falck Healthcare ikke har i deres netværk med PFA Pension.
• Klageren blev informeret om mulighederne for anvendelse af behandlere.
• Den 29. oktober 2014 kontaktede klageren igen Falck Healthcare og fik samme besked.
• Samme dag kontaktede klageren PFA Pension for at høre, om PFA Pension ville give ham mulighed for behandling hos [Firmanavn], men fik afslag.
• PFA Pension har ret til at anvise behandlere og behandlingssteder, jf. pensionsvilkårene punkt 3.3.3.
• PFA Pensions aftale med Falck Healthcare har ikke [Firmanavn] som muligt behandlingssted.

Nævnet fandt, at forsikringsbetingelsernes punkt 3.3 om generelle krav for dækning, herunder punkt 3.3.3 om PFA Pensions ret til at anvise behandlere, finder anvendelse. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om at henvise klageren til en fysioterapeut inden for selskabets netværk via Falck Healthcare, da dette var i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Klageren fik derfor ikke medhold.