PFA Pension: Afvisning af dækning for psykologkonsultationer grundet manglende forudgående godkendelse

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at PFA Pension har afvist at dække de fulde udgifter til 12 psykologkonsultationer for hans søn. PFA Pension havde kun udbetalt 6.000 kr. med henvisning til, at forsikringstageren ikke havde anmeldt kravet skriftligt, inden konsultationerne startede, og at selskabet derfor ikke havde haft mulighed for at anvise en psykolog.

Sagens omstændigheder

• Forsikringstageren kontaktede PFA Helbredssikring den 1. marts 2013 for at anmelde behovet for psykologbehandling til sin søn.
• Sønnen påbegyndte behandling hos en psykolog den 5. marts 2013 og afsluttede den 8. april 2013.
• Efter endt behandling indsendte forsikringstageren ansøgningsskema og lægeattest til PFA i uge 18.
• PFA Helbredssikring afviste at dække de fulde udgifter, da behandlingen var påbegyndt, før PFA havde godkendt den, og fordi der var valgt en behandler uden for PFA's netværk.

Parternes argumenter

• Forsikringstagerens argumenter:
  • PFA's afvisning er ikke fagligt begrundet, da den valgte psykolog er autoriseret og specialistanerkendt samt medlem af Dansk Psykologforening.
  • Det er ikke klart, hvor i forsikringsbetingelserne det er beskrevet, at psykologbehandling uden for PFA's netværk er begrænset til 6.000 kr.
  • PFA's argumentation om manglende forudgående godkendelse er uden betydning, da PFA alligevel har udbetalt et beløb.
• PFA Pensions argumenter:
  • Dækning forudsætter godkendelse fra PFA Pension, inden behandlingen påbegyndes, og at valget af behandler aftales med PFA Pension.
  • Forsikringstageren blev orienteret om dette telefonisk den 1. marts 2013 og ved modtagelse af ansøgningsskemaet.
  • PFA Pension har anvisningsretten til behandlere, jf. pensionsvilkår for Helbredssikring pkt. 5.3.3.

Ankenævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om ikke at dække de fulde udgifter til psykologkonsultationer. Nævnet lagde vægt på, at selskabet skulle godkende behandlingen, inden den påbegyndtes, og at selskabet havde ret til at anvise behandlere. Da selskabet havde oplyst, at de ville have henvist klagerens søn til en anden psykolog, og da selskabet allerede havde udbetalt et beløb svarende til, hvad de ville have dækket ved korrekt anmeldelse, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale yderligere.