Klage over refusion af udgifter til fysioterapi under en ulykkesforsikring

Klageren havde en kollektiv heltidsulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over beregningen af refusion for fysioterapi. Klageren anmeldte en skade efter et fald i august 2015, som selskabet dækkede.

Sagens omstændigheder:

• Klageren ønskede at benytte en fysioterapeut uden overenskomst med den offentlige sygesikring.
• Selskabet dækkede kun udgifterne svarende til behandling hos en fysioterapeut med overenskomst.
• Klageren anførte, at forsikringsbetingelserne ikke klart angav krav om overenskomst med sygesikringen.
• Selskabet henviste til forsikringsaftalelovens § 9 og oplyste, at betingelserne var meddelt klageren.

Parternes argumenter:

• Klageren: Betingelserne fremgik ikke tydeligt, og hun ønskede fuld dækning svarende til 2 % af invaliditetsydelsen.
• Selskabet: Forsikringsbetingelserne specificerede kravet om overenskomst med den offentlige sygesikring, og selskabet havde allerede imødekommet klageren ved at dække en del af udgifterne.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde ret til fuld dækning for sine udgifter til fysioterapi. Nævnet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 9.1.1, hvoraf det fremgår, at forsikringen kun dækker rimelig og nødvendig behandling hos lægeordineret fysioterapeut eller kiropraktor, der har overenskomst med den offentlige sygesikring.

Begrundelse for afgørelsen:

• Forsikringsbetingelserne er klare omkring kravet om overenskomst med den offentlige sygesikring.
• Selskabets kulante udbetaling ændrer ikke på de gældende betingelser.
• Der er ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.