Skandia Danmark: Afvisning af dækning for øjenoperation med multifokal linse

Klageren havde en sundhedsforsikring hos Skandia Danmark og klagede over, at selskabet afviste at dække udgifterne til en øjenoperation. Klageren havde fået foretaget en operation for grå stær og havde samtidig fået indsat en multifokal linse i det ene øje hos en øjenlæge, som ikke var godkendt af selskabet.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at han havde fået foretaget en nethindeoperation et år forinden, og at enhver efterfølgende behandling af hans øje var meget følsom og risikabel.
• Han havde selv fundet den bedste behandler i Danmark og forventede, at hans sundhedsforsikring ville dække udgifterne.
• Skandia fastholdt, at behandleren skulle findes via deres samarbejdspartnere, hvilket klageren var imod, da han mente, at de af Skandia anviste behandlere ikke var kompetente nok til hans specifikke situation.
• Klageren tilbød at betale differencen, hvis behandlingen var dyrere end hos Skandias normale behandlere, men Skandia afviste fortsat.
• Klageren tilbød at underskrive en erklæring, hvor han tog det fulde ansvar for behandlingen, men Skandia afviste stadig.
• Klageren ønskede, at Skandia skulle betale det beløb, de normalt ville betale for en standard grå stær operation hos deres behandler.

Selskabets påstande

• Selskabet anførte, at forsikringen kun dækker behandlinger, som Skandia på forhånd har godkendt, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 2.
• Det er en forudsætning for dækning, at klageren bruger den behandler, som Skandia har anvist, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 2.3.
• Forsikringen dækker ikke synskorrigerende operationer, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 4.2.g.
• Selskabet havde tilbudt klageren at få foretaget operationen af en øjenlæge i deres netværk, som var kompetent til at udføre operationen med multifokal linse.
• Selskabet bestred, at klageren var blevet forkert behandlet, hvis han havde fulgt deres anvisninger.
• Selskabet anførte, at indsættelse af en multifokal linse er en synskorrigerende operation, som ikke er dækket af forsikringen.

Nævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde vægt på, at det af punkt 2.3 i forsikringsbetingelserne fremgår, at forsikrede skal bruge den behandler, som selskabet anviser. Derudover var der ikke fremlagt oplysninger, der godtgør, at den læge, som selskabet anviste, ikke var i stand til at behandle klagerens lidelse. Nævnet bemærkede, at indsættelse af en multifokal linse ikke er dækningsberettigende jf. punkt 4.2.g. Klageren fik derfor ikke medhold.